УДК 616.12-008
* 300008, Тула, ул. Ф. Энгельса, 140, Клинико-диагностический центр объединения Тульская областная больница;
тел.: (0872) 31-90-78, факс: (0872) 48-65-04
** 300026, Тула, пр. Ленина,
108, НИИ новых медицинских технологий; тел./факс: (0872) 33-22-09;
E-mail: niinmt@mednet.com
Традиционно допплерэхокардиография (ДЭхоКГ) используется в клинической практике для выявления органических заболеваний сердца [1], при этом чаще всего анализируются морфофункциональные параметры его левых отделов. Можно предположить, что это определялось ограниченными возможностями одномерной ЭхоКГ в диагностике изменений правого предсердия и кинетики трикуспидального клапана.
Однако при массовых ультразвуковых исследованиях
детей без признаков органического поражения сердца стали выявляться
особенности движений клапанов, в том числе трикуспидального и
легочного, не имеющие до сих пор однозначной оценки [2, 3].
Если одни авторы не придают особого значения этим изменениям [4],
то другие считают их проявлением дизадаптации [5, 6], в связи
с чем установление клинического и прогностического значения биомеханических
параметров адаптации представляется весьма актуальным.
Обследовано 593 ребенка следующих возрастных групп: 7-12, 13-15 и 16-18 лет, из них 275 юных спортсменов, в том числе 192 мальчика и 83 девочки, занимавшихся различными видами спорта, без признаков органического поражения сердца или наследственной неполноценности соединительной ткани.
Достоверных различий в площади поверхности тела между группами спортсменов и неспортсменов не было.
Через 3 года проведен анализ динамики спортивной квалификации обследованных спортсменов, а в случае прекращения занятий спортом проанализированы причины отсева, что было необходимо для суждения о прогнозе.
Допплерэхокардиографическое исследование выполняли на эхокардиографе Hewlett Packard 77020 A (США). У всех детей проводилась визуализация структур сердца из парастернальной и верхушечной позиций по длинной и короткой оси.
Кроме общепринятых параметров, изучались следующие гемодинамические показатели: пиковые и интегральные скорости трансмитрального и транстрикуспидального потока в раннюю диастолу (Vе) и фазу систолы предсердий (Vа), их соотношение (Ve/Va), скорости потоков в легочной артерии (ЛА) и аорте (Ао), фазы ускорения легочного и аортального потоков (ФУ), их отношение к общей продолжительности изгнания из правого и левого желудочков (индекс ускорения), а также длительность диастолических фаз: быстрого и медленного наполнения и систолы предсердий. Все измеряемые показатели усреднялись в 3-5 последовательных сердечных циклах.
Функцию клапанного аппарата оценивали по характеру
движения створок, а также наличию и выраженности регургитации.
В случае пролабирования створок митрального клапана учитывался
период систолы, в котором наблюдалось пролабирование. Под термином
клапанные дисфункции (КД) мы понимали пролабирование
створчатых или регургитацию на полулунных клапанах (не выше 1
степени); а также различные их сочетания у одного и того же ребенка.
По данным ДЭхоКГ все обследованные дети были разделены на подгруппы в зависимости от характера кинетики клапанов. Не имели КД только 26% мальчиков и 29% девочек, занимавшихся спортом, вне зависимости от спортивной квалификации и стажа занятий, однако частота выявления КД была связана с характером тренировочных нагрузок: у подростков, занимающихся атлетической гимнастикой, она достоверно выше (94,5%), чем у спортсменов, развивающих качество выносливости (68%, P<0,05).
По сравнению с нетренированными детьми, у спортсменов без КД , как мальчиков, так и девочек 13-15 лет, были больше относительные размеры как правого, так и левого предсердия (ЛП), а у мальчиков 13-15 лет, мальчиков и девочек 16-18 лет - левого желудочка (ЛЖ, таблица).
Обращает на себя внимание, что относительный диаметр ЛА у спортсменов этих возрастных групп был больше по сравнению с нетренированными детьми, в то время как относительный размер аорты достоверно не различался.
Отношение Ve/Va левого желудочка (ЛЖ) у мальчиков и девочек 16-18 лет, а у девочек 16-18 лет - и правого желудочка (ПЖ) - было достоверно выше, чем у неспортсменов, что является признаком лучшего функционального состояния, при этом фаза медленного наполнения (ФМН) обоих желудочков у спортсменов достоверно больше.
Таблица
раст, лет |
и двиг. активн |
диаметр легочной артерии, см2/м2 |
размер правого предсер- дия, см2/м2 |
размер левого предсер- дия, см2/м2 |
левого желудочка в диасто-лу, см |
| 13-15 | Мсп. Мнесп. Дсп. Днесп. |
1,39¦0,02* 1,22¦0,01 1,41¦0,04* 1,26¦0,02 |
1,96¦0,05* 1,70¦0,06 1,86¦0,04* 1,67¦0,03 |
1,76¦0,04~ 1,60¦0,06 1,86¦0,04* 1,70¦0,03 |
4,84¦0,08* 4,57¦0,10 4,47¦0,25 4,35¦0,12 |
| 16-18 | Мсп. Мнесп. Дсп. Днесп. |
1,28¦0,04* 1,17¦0,02 1,38¦0,06* 1,17¦0,03 |
1,67¦0,05 1,64¦0,05 1,65¦0,05 1,67¦0,05 |
1,61¦0,05 1,67¦0,02 1,73¦0,08 1,70¦0,04 |
5,38¦0,14* 4,92¦0,05 4,72¦0,09* 4,39¦0,08 |
Достоверность различий:
~ - тенденция к достоверности;
* - P < 0,05
Часто выявляемые как у юных спортсменов, так и нетренированных детей КД указывают на напряженность адаптации и сопровождаются рядом морфофункциональных особенностей в деятельности сердца.
Наиболее часто как у юных спортсменок, так и спортсменов, встречался пролапс митрального клапана (ПМК) - в 30%, пролапс трикуспидального клапана (ПТК) - в 19%, ПМК+ПТК - в 10%, регургитация на ЛА (РЛА) - в 13% случаев и реже всего у 2% - регургитация на Ао (РАо). У 60% спортсменов с КД выявлялась дисфункция одного клапана, у 32% - двух, у 7% - трех и у 1% - четырех (как створчатых, так и полулунных). Клапанные дисфункции с регургитацией часто отмечались и у взрослых спортсменов, занимавшихся триатлоном [7].
У юных спортсменов с ПМК наблюдалась диастолическая дисфункция не только левого, но и ПЖ; относительный диаметр ЛА был ниже, а скорость потока - выше по сравнению со спортсменами без КД. Можно предположить, что при относительно узком диаметре ЛА возникает гемодинамическая ситуация, влияющая на характер движения митрального клапана (МК) при адаптации к гиперкинезии. У спортсменок с ПМК отмечалось снижение отношения КДО/ММЛЖ, указывающее на преобладание массы миокарда над объемом и являющееся признаком нерациональной адаптации.
ПТК у спортсменов сопровождался диастолической дисфункцией ПЖ и наблюдался у детей с преобладанием массы миокарда над объемом.
Выраженное нарушение диастолической функции как левого, так и ПЖ, увеличение ЧСС и сокращение ФМН наблюдалось у спортсменов с сочетанным ПМК+ПТК.
У спортсменов с изолированной регургитацией на легочной артерии, как правило, выше скорость потока в ЛА. РЛА часто сочеталась с дисфункциями створчатых клапанов, выявляясь у трети детей с ПМК, у 43% юных спортсменов с ПТК и у 52% - с ПМК+ПТК, при этом относительный диаметр ЛА был достоверно меньше.
Регургитация на Ао отмечалась у спортсменов 16-18 лет с превалированием в тренировочном процессе нагрузок силового характера, относительный размер Ао у них был достоверно больше, как и относительные размеры правого предсердия (ПП) и ПЖ.
Самым лабильным морфологическим параметром у юных спортсменов являлся относительный размер ПП, а относительный размер левого предсердия (ЛП) отличался большей стабильностью в различных гемодинамических ситуациях, в отличие от больных кардиологического профиля [1]. Разработаны нормативные показатели отношения Ve/Va и ПП у спортсменов с рациональной адаптацией. Выявленные особенности согласуются с фактом более частого выявления нарушений ритма у спортсменов по сравнению с нетренированными детьми [6] и указывают на важность измерения данного параметра при ДЭхоКГ.
При изменении характера тренировочных нагрузок возможна положительная динамика как в морфофункциональных параметрах, так и в кинетике клапанного аппарата, однако выявление КД на ранних этапах спортивной подготовки прогностически неблагоприятно и указывает на снижение функциональных резервов.
Основываясь на этих данных, мы предполагаем, что КД как створчатых, так и полулунных клапанов, выявляемые у юных спортсменов при ДЭхоКГ, служат отражением определенных сдвигов внутрисердечной гемодинамики, не свидетельствующих об оптимальной адаптации.
Важными факторами для прогноза эффективности спортивной деятельности
у детей являются относительные размеры ЛА и ПП, показатели диастолической
функции обоих желудочков и отсутствие регургитации на створчатых
или полулунных клапанах.
1. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.- М., 1993.-347 c.
2. Бутченко Л.А., Кушаковский М.С. Спортивное сердце.- СПб, 1993.- 48 с.
3. Козупица Г.С., Бабкин С.М., Кельцев В.Н. Диастолическая функция сердца у детей и подростков в процессе срочной и долговременной адаптации к физической нагрузке // Кардиология.- 1992.-¦ 6.- С. 74-77.
4. Смирнов И.Е., Поляков С.Д. Особенности регуляции сердечной деятельности у юных спортсменов // Вестник спортивной медицины России.- 1995.- ¦ 3-4.- С. 57-58.
5. Геселевич В.А., Цветков Б.В., Задонская Г.П., Гончарова Г.А. Диагностика и реабилитация юных спортсменов с синдромом вегетативной дистонии при пролабировании митрального клапана // 4 Международная научно-практическая конференция Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей.- М., 1995.- С. 141-142.
6. Земцовский Э.В. Спортивная кардиология.-СПб: Гиппократ, 1995.- 448 с.
7. Douglas P.S., Berman G.O.,O'Toole M.L. et
al. Prevalence of multivalvular regurgitation in athletes
// Amer.J.Cardiol.- 1989.- V. 64, ¦ 3.- P. 209-212.
The authors have found that the dysfunctions being
often revealed both in young sportsmen and not-trained children
are a sign of an adaptation strain and are accompanied by a number
of morphofunctional peculiarities.