УДК 616. 12- 073. 97

ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ В ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Н. В. ПОЗДНЯКОВА, И. П. ТАТАРЧЕНКО

Пензенский институт усовершенствования врачей, МСЧ-59

Внезапная сердечная смерть (ВСС) занимает основное место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и, в связи с этим, остаTтся важнейшей проблемой кардиологии. Основной причиной ВСС, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом, являются злокачественные нарушения ритма, которые составляют около 5 % всех видов аритмий, и более половины из них возникают по механизму повторного входа волны возбуждения. Патологоанатомическим субстратом для re-entry являются зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией, маркTрами которых выступают поздние потенциалы желудочков. Математический анализ позволяет оценивать активность автономных и центральных систем управления ритмом сердца, изменения между уровнями управления, определять состояние вегетативного гомеостаза (взаимодействие парасимпатических и симпатических отделов вегетативной нервной системы (ВНС)). Наивысшие показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) регистрируются у здоровых лиц молодого возраста, промежуточные - у больных с органическими заболеваниями сердца, самые низкие - у лиц, перенесших эпизоды фибрилляции желудочков. Снижение ВРС у пациентов после перенесTнного инфаркта миокарда можно объяснить как неспособностью сердца адекватно отвечать на изменения симпатовагусного тонуса, так и непосредственным влиянием очагового процесса на вегетативную регуляцию деятельности сердца. На ЭКГ это находит отражение в появлении вкопанного ритма. По мнению М.Wolf и соавт., изучавших больных острым инфарктом миокарда, малая изменчивость ритма является важным прогностическим признаком ВСС.

Целью исследования явился комплексный анализ показателей вариабельности ритма сердца и поздних потенциалов желудочков (ППЖ) в оценке прогноза течения ишемической болезни сердца.

В настоящее исследование было включено 140 человек, из них 34 женщины и 106 мужчин в возрасте от 18 до 66 лет (в среднем 48  7 лет ). Комплекс обследования включал холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, велоэргометрию, анализ показателей вариабельности сердечного ритма и поздних потенциалов желудочков. СУ-ЭКГ регистрировали при помощи прибора Сardiovit AT-10 (Schiller) по методике M. Simpson. Количественные критерии ППЖ определялись показателями: 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS - более 120 мс, 2) продолжительность низкоамплитудных сигналов (40 мкв) в конце комплекса QRS - более 39 мс, 3) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS - менее 25 мкв. Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось набором аппаратуры GETEMED; выявляли нарушения ритма, транзиторное снижение S-T сегмента, инверсию зубца Т. Нарушения ритма оценивали по классификации B.Lown и M.Wolf. Ультразвуковое исследование проводили в режиме секторального сканирования в реальном масштабе времени на аппарате SonoAce-4800. При анализе показателей ВРС оценивали: стандартное отклонение интервала R-R (SD), коэффициент вариации (СV), стандартное отклонение разницы последовательных интервалов R-R (RMSsD). При спектральном анализе учитывали соотношение LF \ HF, значение которого свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний. Контрольную группу составили 68 человек, состояние здоровья которых определялось при тщательном клинико-инстру-ментальном обследовании, причем показатели ВРС указывали на достаточное вегетативное обеспечение.

Таблица 1                                                 

Качественный состав обследуемых больных

Группы
Число лиц
Число лиц с ППЖ
Число лиц со сниженными показателями ВРС
Контрольная группа (1 гр.)
68
-
-
Постинфарктный кардиосклероз (2 гр.)
26
12
26
Острый инфаркт миокарда (3 гр.)
12
4
12
Прогрессирующая стенокардия (4 гр.)
34
2
28

Наиболее чувствительным предиктом внезапной смерти было сочетание низкого SD (менее 20 мс) и поздних потенциалов желудочков. На основании полученных данных была выделена небольшая группа больных с наихудшим прогнозом - 16 человек (11 - из 2-й гр., 4 - из 3-й гр., 1 - из 4-й гр.). За период наблюдения (7 мес.) смертность в этой прогностически опасной группе составила 9 на 11 смертных случаев от общего числа наблюдаемых - 140 человек. Снижение вариабельности ритма сердца и наличие поздних потенциалов желудочков свидетельствует, что у пациентов с анатомическим субстратом для желудочковых тахиаритмий нарушение вегетативного тонуса может спровоцировать развитие опасных для жизни нарушений ритма. В условиях ишемии миокарда уменьшение защитного влияния парасимпатической нервной системы приводит к снижению порога фибрилляции, а активация ВНС по симпатическому типу создает предпосылки для реализации аритмогенных механизмов.

Таким образом, исследование вариабельности ритма сердца и регистрация поздних потенциалов желудочка являются информативным методом неинвазивной диагностики электрической нестабильности миокарда.

Литература

1. Жаринов О.И. и др. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и вариабельность ритма сердца у больных с частой желудочковой октрасистолией // Кардиология.- 1993, ¦ 8.- С. 41-43.

2. Жемайтите Д.И. и др. Возможности оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца с использованием неинвазивных методов исследования // Кардиология.- 1988, ¦ 4.- С. 35-41.

3. Coumel P. G. Ital Cardiol.- 1992, 22, Р. 647-654.

4. Стражеско И.Д., Меркулова И.Н.и др. Динамика сигнал-усредненной ЭКГ у больных инфрктом миокарда // Кардиология.- 1993, ¦ 6.- С. 51-56.

5. Dennis A.R., Richards D.A. et al. // Circulation.- 1986.- Vol. 74.- P. 731-745.


THE INDICES FOR HEART RHYTHM VARIABILITY AND LATE POTENTIALS OF VENTRICLES IN ESTIMATION OF PROGNOSIS IN PATIENTS WITH HEART ISCHEMIA

N. V. POZDNYAKOVA, I. P. TATARCHENKO

Summary

The purpose of the research was complex analysis of indices for a variable rhythm of heart and late potentials of ventricles for prognosis in the course of a disease. It was noted, that the most sensitive predicate of an unfavourable outcome was SD cobination under 25 ms and the presence of late potentials. Stabilization of state is accompanied by improvement of SM-ECG.