УДК: 616.37-002.1-089

В современной хирургии проблема лечения острого панкреатита (ОП), впервые описанного в 1673 г. Грейзелем, продолжает оставаться одной из наиболее сложных и актуальных. Несмотря на постоянное расширение арсенала методов и средств интенсивной терапии, летальность при ОП, колеблется от 6,5 до 86%, достигая 98-100% при молниеносной форме [2, 16, 32]. Тот факт, что 70% больных - люди активного трудоспособного возраста, придает проблеме большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокой летальность определяет необходимость критической оценки применяющихся методов лечения ОП.

В настоящее время в России и за рубежом лечение ОП проводится с помощью консервативной терапии, а показания к операции строго ограничены.

С учетом современных представлений о патогенезе ОП можно выделить следующие основные принципы его лечения: 1) устранение боли; 2) обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (ПЖ); 3) стабилизация биосинтетических процессов в панкреатоцитах; 4) детоксикация; 5) коррекция гемодинамических нарушений и расстройств микроциркуляции; 6) коррекция нарушений кислородного обмена; 7) профилактика гнойных осложнений; 8) восполнение энергетических затрат.

Для борьбы с болью кроме спазмолитических, гипосинсебилизирующих средств, ненаркотических и наркотических анальгетиков применяют различные новокаиновые блокады (блокада круглой связки печени, паранефральная и др.). Получены хорошие результаты при использовании смеси следующего состава: 200 мл 0,25% раствора новокаина, 1000 ЕД контрикала, 2 мл но-шпы, 350 мл 5-фтор-урацила, 25 мг преднизолона [7, 25]. Выраженный анальгетический эффект дают актипирин, пентазоцин, тримекаин [4, 30].

Для угнетения кислотопродуцирующей функции желудка используют лечебное голодание, гипотермию желудка, аспирацию желудочного содержимого, энтеральное зондовое питание, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, антациды [1, 19, 21]. Недавно стали применять новый метод - эндоскопическая медикаментозная денервация желудка,- обеспечивающий надежное подавление желудочной секреции (смесь 30% спирта этилового с 2% раствором новокаина) [12].

Широко используют в лечении ОП такие пептиды, как кальцитонин, глюкагон, соматостатин [3, 18, 27]. Последние 2 препарата стимулируют высвобождение кальцитонина, подавляющего резорбцию кальция в костях, а ионы кальция играют важную роль в процессе активации внешнесекреторной функции ПЖ. Обнадеживают и результаты применения другого пептида - стиламина [2]. Для глубокого угнетения экзокринной активации ПЖ в сочетании с релаксацией желчного пузыря предлагают использовать симпатомиметик изометептен [13]. Аналогичный эффект, хотя и менее выраженный, вызывает парентеральное введение инсулина [11, 22]. Широко используют сочетанное применение трипсина и инсулина в лечении ОП. Инсулин (внутривенно 20-40 ЕД) совместно с 500 мл 5% раствора глюкозы сочетают с трипсином или химотрипсином (внутримышечно 20-40 мг через 4 часа, а также регионарно 20 мг с помощью внутриорганного электрофореза ПЖ в течение 3-5 суток) [9, 17].

В последние годы вновь чаще стали использовать ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс, тзалол, пантрипин и др.), но уже в качестве не основного, а только вспомогательного средства лечения ОП [6, 20]. Ингибиторы протеаз временно угнетают внутриклеточный синтез белка. Для поддержания высокой концентрации ингибиторов протеаз в крови необходимо их вводить внутривенно в дозах от 16000 ЕД и более за сутки (в пересчете на контрикал). Эффективность препаратов данной группы увеличивается при их введении внутриартериально, в круглую связку печени, в главный панкреатический проток, эндолимфатически, в брюшную полость и парапанкреатическую клетчатку. Часто при внутривенном введении используют смесь следующего состава: контрикал - 30000-50000 ЕД или трасилол 10000-15000 ЕД, гепарин - 5000 ЕД, новокаин - 0,25%-200 мл, реополиглюкин - 100 мл, атропин - 0,1%-1 мл, димедрол - 1%-2 мл, промедол - 2%-2 мл [1, 24]. Для оптимизации метода лечения ОП был предложен нативный панкреатический ингибитор протеаз (препарат на основе гордокса), модифицированный карбоксиметилдекстраном (молекулярная масса 6000), что позволило увеличить концентрацию препарата в крови [29]. Также применяют свежезамороженную плазму (500-1000 мл в сутки), содержащую естественные ингибиторы протеолитических ферментов. Однако многие авторы считают, что ингибиторы протеаз не могут остановить развитие деструкции ПЖ, и поэтому их следует применять лишь в первые 3 суток ОП [4, 23].

Достаточно широкое распространение при лечении ОП получили цитостатики (5-фторурацил, фторафур, циклофосфан, винкристин, и др.). Механизм действия цитостатиков сложен и складывается из таких компонентов, как ингибирование синтеза ДНК в ядре клеток ПЖ, торможение транскрипции, нарушение трансляции в процессе биосинтеза белков, в том числе ферментов. Все цитостатики очень токсичны, поэтому их вводят в ретропанкреатическую клетчатку, круглую связку печени, протоки ПЖ, внутрибрюшинно, чревный ствол, внутриартериально, эндолимфатически. В клинике 5-фторурацил и его аналоги вводят внутривенно (болюс или инфузия) в дозах 10-12 мг/кг, хотя оптимальными считаются дозы, близкие к токсическим или токсические: 750 мг и выше [8,13]. При внутриартериальном введении эффективна следующая смесь: 100 мл 0,25% раствора новокаина, 10000 ЕД контрикала, 2 мл но-шпы, 175 мг 5-фтор-урацила, 1000 ЕД гепарина, по 2 раза в день [11, 26, 32]. Более высокие концентрации в ПЖ достигаются введением 5-фтор-урацила непосредственно в проток ПЖ, при этом объем введенного цитостатика составляет 3,5 мл (175 мг) [28]. Применение внутритканевого электрофореза с 5-фторурацилом позволяет на 30% снизить среднесуточную дозу препарата. В последние годы пытаются сочетать 5-фторурацил и гемосорбцию, что позволяет одновременно блокировать экзокринный аппарат ПЖ и осуществлять детоксикацию организма [6, 33]. Ряд исследователей рекомендуют эндолимфатические инфузии цитостатиков [10]. Используют и комбинированный метод: введение цитостатика в забрюшинное пространство (блокада по Каппису) совместно с внутривенным [8, 20]. Средняя общая доза препарата составляет 1158 мг. Однако вопросы наиболее рациональных путей введения цитостатиков и их дозы при лечении ОП требуют дальнейшего изучения.

Для специфического лечения ОП успешно используют панкреатическую РНК-азу (рибонуклеаза) [7, 9, 23]. Полагают, что РНК-аза включается в секреторный цикл, снижая количество и качество синтезируемых панкреатических ферментов, не оказывая при этом повреждающего действия на органеллы клеток. РНК-азу растворяют в специальном растворителе (5% раствор глюкозы, 400 мл) и вводят внутривенно или внутриартериально в дозе 3 мг/кг в сутки [12, 25].

Для подавления секреции ПЖ все большее распространение получает синтетический аналог лей-энкефалина - даларгин, который угнетает синтез и активность панкреатических ферментов [5, 30, 33]. Внутривенное введение даларгина в дозе 75 мкг/кг способствует коррекции энзимологических и метаболических нарушений путем стимуляции энергетического обмена, стабилизации антиоксидантной защиты, снижению процессов перекисного окисления липидов и улучшения микроциркуляции. В лечении ОП часто используют сочетание даларгина (внутривенно, 50 мкг/кг, 4 раза в сутки) и внутрикишечной инфузии мономерно-электролитных растворов (20 мл/кг) [16, 27]. Применяют и интрадуктальное введение даларгина (60 мкг/кг), которое в 4 раза эффективнее внутривенной инфузии [5]. Еще более активными оказались разработанные позднее даларгина синтетические пептиды глюдалан и тагефлар [8, 31].

С целью купирования явлений энзимной токсемии применяется внутривенное введение раствора протамина сульфата (0,1 мг/кг, 2 раза в сутки), но сведений о нем явно недостаточно [1, 18]. Препарат относят к тканевым ингибиторам синтеза ДНК, угнетающих митотическую активность клеток.

Некоторые авторы в лечении ОП применяют дибунол и делагил [9, 11, 24]. Выбор препаратов объясняется тем, что дибунол является одним из наиболее эффективных антиоксидантов (т.е. веществ, ингибирующих перекисное окисление липидов), а делагил обладает свойством ингибирования фосфолипаз. Препараты вводят внутривенно капельно 1 раз в сутки (5 мг вещества, предварительно разведенного в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида) [24, 29]. С этой же целью в эксперименте используют каталазу, глутатионпероксидазу и супероксиддисмутазу - ключевые энзимы ферментой системы антиоксидантной защиты [3, 28]. Для предотвращения прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в печени и развития печеночной недостаточности в комплексной терапии ОП применяют антиоксидант мексидол (внутримышечно, 200 мг в течение 3 дней) [15]. При этом отмечено снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, повышение концентрации ингибитора трипсина, снижение инсулиновой резистентности.

При ОП выявлено угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета [2, 19, 21]. В связи с этим в комплексное медикаментозное лечение ОП включают препараты с иммуномодулирующими свойствами (левамизол, аутокровь, модифицированная ультрафиолетовым излучением, антилимфолин-КР, рифатироин и др.). Рифатироин вводят внутривенно капельно или эндолимфатически в дозе 10-20 мкг в сутки (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) [10]. Антилимфолин-КР вводят внутривенно капельно в дозе 0,8 мг/кг [7].

Ряд исследователей считает целесообразным применять антагонисты простагландинов при любой форме ОП, хотя при изучении влияния некоторых простагландинов (динопроста и динопростона), а также индометацина и салицилатов на течение ОП в эксперименте не выявлено существенной активности этих веществ [17, 22, 32].

Появились сведения об успешном применении при ОП жировых эмульсий и гепарина. Так, например, жировые эмульсии (клофибрат) вводят в дозе 13-15 мл/кг в сутки через катетер в одну из магистральных вен капельным способом. Перед введением во флакон добавляют 5000 ЕД гепарина на каждые 500 мл 20% эмульсии. Одновременно с инфузией эмульсии внутривенно вводят препараты, устраняющие реологические нарушения (реополиглюкин, трентал), солевые растворы и растворы глюкозы [18, 26, 33].

В последние годы некоторые авторы вводят через установленный в круглой связке печени или в малом сальнике катетер лидазу, гепарин, 0,25% раствор новокаина, сочетая их с регионарным подведением фторафура, контрикала, тимогена, даларгина, аллопуринола (2 раза в сутки в течение 3-5 дней) [13, 30, 31].

Для устранения явлений энзимной токсемии в отечественной практике широко применяют форсированный диурез [4]. За рубежом переспективным методом детоксикации считают перитонеальный диализ [26, 28]. С целью детоксикации в последние время применяют плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию и их сочетание [12, 23]. Для лечения эндогенной интоксикации стали применять комбинированный метод непрямой электрохимической детоксикации с использованием внутрибрюшинного, трансмембранного введения иммобилизованного на поливинилпирролидоне гипохлорита натрия. Экспериментально установлена оптимальная доза гипохлорита натрия при внутрибрюшинном введении - 25 мг/кг [14].

Инфузионная терапия была и остается важнейшей частью комплексных лечебных мероприятий при ОП. При этом широко используют кровезаменители как коллоидного, так и кристаллоидного типа. Среди применяемых препаратов наилучший эффект дают альбумин и свежезамороженная плазма. С целью коррекции нарушений микроциркуляции используются низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман, неокомпенсан) [6, 25].

Важнейшее значение в нормализации метаболических процессов при ОП имеет коррекция нарушений кислородного баланса. Для этого применяют кислородотерапию, гипербарическую оксигенацию, а у больных с тяжелым течением заболевания - искусственную вентиляцию легких [20, 31].

Как показал анализ многочисленных, неоднозначных, а порой противоречивых данных о роли и месте антибактериальной терапии при ОП, стандартное назначение антибиотиков у всех больных малоэффективно и неприемлемо. Назначение антибиотиков показано при деструктивном панкреатите, при заболевании, протекающем с выраженными признаками воспаления. Применяют (внутрь, внутривенно, внутримышечно) различные полисинтетические пенициллины в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами, препаратами тетрациклинового ряда и макролидами [16, 27]. Сообщают о более высокой эффективности антибактериальных препаратов при других путях введения - внутриартериальном, в чревный ствол, эндолимфатически, в круглую связку печени [10, 29].

В заключение следует отметить, что, несмотря на большое число применяемых лекарственных средств при ОП, окончательного выбора в пользу тех или иных препаратов нет. Это свидетельствует об отсутствии единой концепции при лечении данного заболевания.

Таким образом, проблема лечения ОП остается сложной и во многом дискутабельной.

1. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Мартынов Ю.А., Григорьев В.Н. // Хирургия.- 1993.- ¦8.- С.54-58.

2. Воронин В.М. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Воронеж, 1995.- 24 с.

3. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. // Хирургия.- 1994.- ¦9.- С.45-49.

4. Гуща А.Л., Тарасенко С.В. // Хирургия.- 1993.- ¦1.- С.43-45.

5. Ерохин М.П. Интрадуктальное применение даларгина и инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении острого панкреатита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1995.- 22 с.

6. Кедровский А.А. Лечение острого панкреатита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Воронеж, 1996.- 23 с.

7. Молитвославов А.Б. // Рус. мед. жур.- 1996.- ¦3.- С.151-153.

8. Молитвославов А.Б., Кадощук Ю.Т., Гасс М.В. // Хирургия.- 1994.- ¦6.- С.38-41.

9. Пенин В.А., Емельянов С.И., Рыбаков Г.С. и др. // Вестн. хир.- 1996.- ¦2.- С.8-11.

10. Садыков М.А. Регионарная лимфатическая терапия острого панкреатита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1996.- 20 с.

11. Смаков Т.М. // Клин. мед.- 1995.- ¦2.- С.16-18.

12. Смирнов Д.А. // Хирургия.- 1994.- ¦3.- С.30-32.

13. Сырбу Н.Ф., Капшитарь А.В., Могильный В.А. // Хирургия.- 1993.- ¦1.- С.47-51.

14. Черданцев Д.М. Применение непрямой электрохимической детоксикации при остром панкреатите: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Красноярск, 1996.- 24 с.

15. Чудных С.М., Мумладзе Р.Б., Ерохин М.П. и др. // Материалы 4-го Российского национального конгресса "Человек и лекарство".- М., 1997.- С.304.

16. Beger H.G., Rau B. // Ann. Ital. Chir.- 1995.- V.66.- p.209-215.

17. Bradley E.L. // Surg. Gynecol. Obstet.- 1993.- V.17.- p.215-222.

18. Buchler M., Malfertheiner P., Uhl W. et al. // Gastroenterology.- 1993.- V.104.- p.1165-1170.

19. Gianotti L., Munda R., Alexander W.J. et al. // Pancreas.- 1993.- ¦8.- p.551-558.

20. Gross V., Leser G., Heinisch A., Scholmerich J. // Hepatogastroenterol.- 1993.- V.40.- p.522-530.

21. Laser C., Folsch U.R. // Hepatogastroenterol.- 1993.- V.40.- p.569-573.

22. Lange J.F. // Dig. Surg.- 1996.- ¦11.- p.257-260.

23. Luiten E.J., Hop W.C., Lange J.F., Bruining H.A. // Ann. Surg.- 1995.- V.222.- p.57-65.

24. Niederau C., Schulz H.U. // Hepatogastroenterol.- 1993.- V.40.- p.538-545.

25. Pederzoli P., Bassi C., Vesentini S., Campedelli A. // Surg. Gynecol. Obctet.- 1993.- V.176.- p.480-483.

26. Rau B., Pralle U., Uhl W. et al. // Am. Coll. Surg.- 1995.- V.181.- p.279-288.

27. Sarr M.G. // Dig. Surg.- 1994.- ¦11.- p.252-256.

28. Schoenberg M.H., Rau B., Beger H.G. // Chirurg.- 1995.- V.66.- p.588-596.

29. Scripcariu V., Carlson G., Bancewicz J. // Br. J. Surg.- 1994.- V.81.- p.1475-1478.

30. Schurawitzki H., Karnel F., Stiglbauer R. et al. // Acta. Radiol.- 1993.- V.33.- p.131-136.

31. Thumshirn M., Gyr K. // Dig. Surg.- 1994.- ¦11.- p.193-197.

32. Uhl. W., Buchler M., Steinle A. et al. // Digestion.- 1993.- V.54.- p.311-314.

33. Vauthey J.N., Lerut J. // Am. J. Surg.- 1993.- V.165.- p.277-281.

The survey of Russian and foreign literature from 1993 to 1997 about the medical treatment of acute pancreatitis is presented. The data about the most effective drugs, that are currently used for the treatment of this disease, are adduced. The special attention is paid to the dosages of the recommended drugs depending on the ways of administration. It is shown that the problem of the treatment of acute pancreatitis is still complicated and controversial.

Иванов Юрий Викторович, 1971 года рождения. В 1993 году окончил лечебный факультет Смоленского государственного медицинского института. С 1993 по 1995 год обучался в клинической ординатуре по хирургии в Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва). В 1996 году защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. С 1997 года работает ведущим научным сотрудником в отделе фармакологии Научно-производственного центра "Гидробиос" МЗ РФ (г. Москва). Автор свыше 20 опубликованных научных работ. Область основных научных интересов: разработка новых фармпрепаратов и эффективных методов лечения острого панкреатита на фоне воздействия ряда экстремальных факторов. Участник международных медицинских выставок, конференций, симпозиумов, съездов.

Яснецов Владимир Викторович, 1952 года рождения. Доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации. В настоящее время работает заведующим отделом фармакологии Научно-производственного центра "Гидробиос" МЗ РФ (г. Москва). Автор более 130 научных трудов, включая 3 монографии, посвященных вопросам нейрофармакологии, фармакологии экстремальных состояний и экспериментальной фармакотерапии ряда заболеваний. Удостоен Государственной научной стипендии для ученых Президиума Российской академии наук за цикл научных работ по нейрофармакологии вестибулярной системы. В 1996 году присуждена премия Президиума Российской академии медицинских наук по нейрофармакологии.