СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Ю. В. ИВАНОВ*
Лечение больных с кистозными заболеваниями
поджелудочной железы (ПЖ) остается наиболее проблемным разделом абдоминальной
хирургии. Различают истинные и ложные (псевдокисты)
кисты ПЖ. Причинами развития ложных кист являются травмы ПЖ с повреждением
крупных панкреатических протоков, панкреонекрозы и
реже - новообразования.
По данным [7, 17], псевдокисты
ПЖ возникают у 11-18% пациентов, перенесших деструктивный панкреатит. Травмы ПЖ
у 20-30% пострадавших осложняются кистообразованием.
Наконец, примерно 15% всех случаев кистозного поражения ПЖ составляют опухолевые
кисты - цистаденомы и цистаденокарциномы.
Большая распространенность кистозных
поражений ПЖ, трудности выбора оптимального срока лечения требуют создания
рациональной и удобной для клинической практики классификации этих поражений.
Наиболее приемлемой и распространенной является классификация, предложенная J. Howard и J. Jordan,
модифицированная J. Berk
и W. Haubrich
[4]. Согласно этой классификации по срокам кистообразования
выделяют острую форму (до 2-3 месяцев существования кисты), подострую форму (3-6 месяцев), хроническую форму (от 6
месяцев до нескольких лет). По тяжести течения различают простые псевдокисты и осложненные (нагноение, перфорация,
перитонит, кровотечение, фистулообразование,
злокачественное перерождение, кишечная непроходимость и др.).
Выявление кистозного поражения ПЖ в
большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению, которое в
значительной мере зависит от причины образования, локализации, срока
существования кисты, ее размеров и содержимого, от связи кисты с
панкреатическим протоком, от возникших осложнений, от наличия сопутствующих
поражений органов, смежных с ПЖ и др. Известно, что только в 8-15% случаев
может наступать спонтанный регресс кист до полного их исчезновения или же под
влиянием противовоспалительной терапии [19, 26]. Таким образом, мнение о
возможности отказа от операции в стадии сформированной кисты в расчете на "самоизлечение"
в большинстве случаев ошибочно, а выявление у больного сформированной псевдокисты ПЖ следует считать абсолютным показанием к
операции. Более сложной и дискуссионной проблемой является выбор оптимального
срока и объема оперативного вмешательства, а также метода лечения не полностью
сформированных кист.
Диапазон оперативных вмешательств,
выполняемых по поводу панкреатических псевдокист,
весьма широк: энуклеация кисты, различные по объему резекции ПЖ с кистой
(радикальные операции), наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и
различными отделами желудочно-кишечного тракта, наружное дренирование кист
(паллиативные операции). Естественно, чем более сформированной оказывается
киста и ее стенка, тем больше возможностей выполнить радикальное вмешательство.
Поэтому наиболее благоприятные условия для выполнения операции наступают не
ранее 5-6 месяцев после возникновения кисты, когда полностью купируются
воспалительные явления и формируется ее стенка. В связи с этим в острой стадии
заболевания (формирование псевдокисты) большинство
авторов [6, 10, 29] стараются максимально избегать выполнения операции и
проводят полноценное консервативное лечение, направленное на предупреждение
возникновения осложнений.
Аргументами в пользу безотлагательного хирургического вмешательства могут
служить: увеличение размеров кисты, несмотря на проводимую консервативную
терапию; наличие убедительных клинических признаков или обоснованные подозрения
на развитие тяжелых осложнений кисты; обоснованные данные об опухолевом
характере кистозного образования ПЖ.
Наружное дренирование - один из основных и нередко единственно возможный
способ хирургического лечения псевдокист ПЖ,
показание к которому встречается у 25-30% больных [2, 7, 12, 13]. Эта
паллиативная и вынужденная операция при острых, инфицированных, тонкостенных,
несформировавшихся и больших постнекротических кистах
ПЖ в первые 2-6 недель от начала развития заболевания. Вмешательство направлено
на предупреждение осложнений кист (аррозивное кровотечение,
нагноение, разрыв). Главными теневыми сторонами этой операции являются
возможность сохранения после нее длительно существующих наружных
панкреатических и гнойных свищей и большая частота рецидивов псевдокист. Устанавливая показания к данному вмешательству,
нужно быть уверенным, что дренируемое образование не является кистозной
опухолью и ее полость не сообщается с протоками ПЖ.
Помимо традиционных способов наружного дренирования псевдокист,
эта операция в ряде случаев может быть осуществлена с помощью малоинвазивных методов. К таким малоинвазивным
вмешательствам можно отнести эндоскопическое дренирование псевдокисты
в просвет желудка, 12-перстной кишки [16, 17, 19, 20], лапароскопическое
дренирование панкреатических псевдокист [5],
пункционную аспирацию содержимого кист [3, 13, 24]. В последние годы ряд
исследователей [7, 8, 30] отдает предпочтение чрескожному
наружному дренированию псевдокист ПЖ под контролем
ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Показаниями к
данному вмешательству большинство клиницистов считает: выраженный болевой
синдром; сдавление кистой соседних органов и
структур; наличие кисты диаметром 10 см и более; увеличение размеров кисты
вопреки проводимому медикаментозному лечению; нагноение кисты; длительность
существования кисты (менее 60 дней); высокий операционный риск открытых операций.
К противопоказаниям относят: наличие стриктуры главного панкреатического
протока; наличие неопластической кисты. Большинство авторов [21, 28, 30],
применяющих этот метод, свидетельствуют о его безопасности и высокой эффективности,
достигающей 77,3-90%. Успешное дренирование в сочетании со склерозирующей
терапией 96% спиртом возможно лишь при отсутствии связи кисты с панкреатическим
протоком [1, 22]. Осложнения при применении чрескожного
наружного дренирования псевдокист ПЖ в виде острого
панкреатита, вторичного инфицирования кисты, панкреатических свищей,
кровотечения и др. наблюдаются у 8-25% больных [12, 18, 26]. Частота рецидивов псевдокист, по сведениям разных авторов [14, 15], колеблется
от 4 до 12% и зависит от сроков наблюдения, рецидивов обострения панкреатитов,
применения склерозирующей терапии.
Внутреннее дренирование псевдокист ПЖ (цистодигестив-ные
анастомозы) - логичный по замыслу, относительно простой и при правильном выполнении
эффективный способ их хирургического лечения [4, 6, 25]. Показаниями к
применению различных разновидностей внутреннего дренирования служат: однокамерные,
достаточно зрелые кисты со сформированной капсулой; имеющееся сообщение полости
кисты с магистральными панкреатическими протоками; кистозное расширение
главного панкреатического протока. Внутреннее дренирование особенно
целесообразно при расположении псевдокист в головке
ПЖ, поскольку радикальные операции в этих случаях трудновыполнимы, а наружное
дренирование часто осложняется длительно существующими свищами. Имеется ряд
местных и общих факторов, которые делают выполнение внутреннего дренирования
панкреатических кист противопоказанным или нецелесообразным. Так, не следует
прибегать к внутреннему дренированию при поликистозе
ПЖ, при врожденной ретенционной кисте, при
несформированной капсуле кисты либо при ее дегенеративных изменениях, при
подозрении на малигнизацию. Относительными противопоказаниями являются наличие
инфицированной кисты и не полностью завершившийся деструктивный процесс в ПЖ.
Наконец, наименее функционально выгодным является создание цистодигестивных
анастомозов при локализации кисты в дистальном отделе ПЖ, поскольку при этом
особенно велика опасность рецидива заболевания. В зависимости от характера,
величины, локализации, количества кист, срока их существования и степени
зрелости, состояния стенки псевдокисты и сообщающихся
с ней панкреатических протоков могут быть выполнены анастомозы кист с тощей
кишкой (цистоэнтеростомия), реже - с желудком (цистогастростомия) или 12-перстной кишкой (цистодуоденостомия).
Цистоэнтеростомия является наиболее
универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования псевдокист ПЖ [4]. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно
как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстра- или интрапанкреатически, оно выполнимо и при двух полостных
кистах, а также является единственно технически возможным вариантом внутреннего
дренирования при кистозном расширении магистральных протоков ПЖ. Для цистоэнтеростомии используют изолированную петлю тощей
кишки длиной не менее 40 см, выключенную Y-образным
анастомозом по Ру, что максимально уменьшает
возможность возникновения цистодигестивного рефлюкса. Реже используют цистоэнтеростомию
по Брауну с межкишечным анастомозом между приводящей
и отводящей петлями.
Цистогастростомию выполняют при кисте
проксимального отдела ПЖ, тесно сращенной с задней стенкой желудка и оттесняющей
его кпереди и книзу. Возможно и эндоскопическое создание цистогастростомии.
Отрицательным моментом этого вмешательства является попадание желудочного
содержимого и пищевых масс в полость кисты в течение 2-3 недель после операции
[27].
Цистодуоденостомию (наиболее редкий
вариант внутреннего дренирования) выполняют при расположении кисты в головке
ПЖ, непосредственно прилегающей к стенке 12-перстной кишки. Операцию отличает
значительная техническая сложность, обусловленная необходимостью манипулировать
в глубине 12-перстной кишки, в непосредственной близости от большого дуоденального
сосочка. В связи с этим цистодуоденостомию целесообразно
выполнять прежде всего в тех редких случаях, когда одновременно имеются показания
к непосредственному вмешательству на большом дуоденальном сосочке по поводу
его стеноза или ущемления камня [9, 25].
Применение внутреннего дренирования при псевдокистах ПЖ, дает вполне удовлетворительные результаты
при соблюдении ряда правил: 1) следует стремиться к наложению максимально
возможного диаметра анастомоза во избежание его преждевременной облитерации и
рецидива кисты; 2) при наложении соустья необходимо пользоваться синтетическими,
длительно рассасывающимися нитями или не рассасывающимся шовным материалом; 3)
для улучшения ближайших и отдаленных результатов внутреннего дренирования
целесообразно комбинировать его с наружным дренированием кист и панкреатических
протоков, обеспечивая тем самым их временную декомпрессию, активную аспирацию
содержимого кист и длительное промывание их полости.
Стремление добиться излечения больных с псевдокистами ПЖ, избежав при этом рецидива заболевания,
побуждает к применению так называемых радикальных операций. На практике,
однако, частота выполнения таких операций обычно не превышает 20% среди всех
больных с кистозными поражениями ПЖ [4, 11].
Ряд хирургов [3, 23] настойчиво рекомендует
применение цистэктомии (удаление кисты). Практически
изолированная цистэктомия возможна лишь в единичных
наблюдениях ретенционных, а также ложных экстрапанкреатических кист небольшого размера, которые
вследствие атипичности развития и расположения
связаны с ПЖ сравнительно узкой ножкой, не содержащей панкреатических
протоков. Кроме того, данная операция эффективна при редко встречающихся
паразитарных кистах и некоторых видах доброкачественных кистозных опухолей.
Наиболее часто при кистозных поражениях
применяют дистальную резекцию тела и хвоста ПЖ, выполняемую в объеме гемипанкреатэктомии, хотя в отдельных случаях объем ее
приходиться расширять, удаляя до 80-90% всего объема органа [6]. Обычно не
столь крупные размеры псевдокист и умеренная выраженность
явлений сопутствующего хронического панкреатита создают условия для выполнения
органосохраняющего варианта операции - умеренной по объему дистальной резекции
корпорокаудального отдела ПЖ с сохранением селезенки.
Значительно реже при псевдокистах
ПЖ применяют панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) и
тотальную дуоденопанкреатэктомию (ТДПЭ) [4].
Выполнение ПДР показано при кистозных (как доброкачественных, так и
злокачественных) опухолях, а также после перенесенных ранее паллиативных
операций - попыток наружного и внутреннего дренирования опухолевых кист.
Изолированное поражение головки ПЖ множественными кистами при поликистозе, особенно без поражения других органов, может
служить показанием к проксимальной резекции железы при развитии выраженного
болевого синдрома, механической желтухи и других осложнений. Другим
обоснованным показанием к выполнению ПДР является рецидив интрапанкреатических
псевдокист головки ПЖ после наружного или внутреннего
дренирования их. Что касается применения ТДПЭ, то, по мнению большинства
авторов [4, 6], это расширенное, калечащее хирургическое вмешательство может
быть использовано лишь в исключительных случаях, главным образом при
возникновении тяжелых интраоперационных осложнений,
когда другие способы безопасного завершения операции неосуществимы или при
тотальном поражении ПЖ кистозной опухолью.
Успех радикальных
операций при псевдокистах ПЖ может быть обеспечен
при соблюдении некоторых общих положений:
1) основной радикальной
операцией при панкреатических кистах является дистальная резекция ПЖ различного
объема - от 40-50% до 80-90%;
2) другие варианты
различных вмешательств могут быть выполнены лишь при наличии особых
благоприятных анатомических условий;
3) операцию следует заканчивать тщательным,
желательно активным дренированием ложа удаленной части ПЖ и зоны ее культи.
Таким образом, выбирая
оптимальный срок и объем операции при псевдокистах
ПЖ, хирург должен найти правильный баланс между стремлением предотвратить
развитие осложнений кист, а также вызвавшего кистообразование
деструктивного панкреатита, и желанием выполнить максимально радикальное оперативное
вмешательство в наиболее благоприятных условиях - после стихания острого
воспалительного процесса, при достаточной "зрелости" псевдокисты,
плотности ее стенки и др. Большой опыт отечественных и зарубежных авторов в лечении
псевдокист ПЖ свидетельствует о том, что успех может
быть достигнут лишь при условии использования всего имеющегося обширного
арсенала радикальных и паллиативных вмешательств как открытых, так и - в ряде
случаев - закрытых, "бескровных".
Литература
1.
Альперович Б.И., Цхай В.Ф. // Хирургия.- 1991.- N
2.- С. 113-116.
2. Буданов
В.А., Куламихин В.М., Селезнев Г.И., Никитченко С.А. Заболевания поджелудочной железы.-
Новосибирск, 1992.- 185 с.
3. Григоров Н., Даменов
Д., Главинчева Н., Николова
С. // Хирургия.- 1990.- N11.- С. 111-113.
4.
Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы.- М.: Медицина,
1995.- 510 с.
5.
Журавлев В.А., Бахнин В.А. // Всесоюзная конф. по хирургии печени и желчных путей: Материалы.-
Ташкент, 1991.- С. 214-215.
6. Красильников
Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. Атлас операций на поджелудочной железе.- Казань,
1997.- 42 с.
7. Лотов
А.И., Андрианов В.Н., Кузнецов Ю.В., Кузин Н.М. // Хирургия. -1994.- N 5.-
С. 42-45.
8. Нестеренко
Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В. и др. //
Ан. хир. гепатологии.- 1998.- Т. 3, N 1.- С. 41-46.
9. Подкур
П.Е., Гришко С.Г., Сиваков Ю.Я. // Хирургия.-
1992.- N 9-10.- С. 79-81.
10. Пышкин С.А., Ткаченко П.Б., Стеценко
Г.В. // Вестн. хирургии.- 1990.- N 9.- С. 73-74.
11. Тарабрин В.И.
Заболевания поджелудочной железы.- Новосибирск, 1992.- С. 61-62.
12. Adams D.B., Anderson M.C. // Amer. Surg.- 1992.- Vol. 58, ¹ 3.- Р. 173-180.
13. Barther M., Bugallo M., Moreira L.S. et al. // Gastroenterol.
Clin. Biol.- 1992.- Vol. 16, ¹ 11.- Р. 853-859.
14. Cox M.R., Davies R.P., Bonyer
R.C., Toouli J. // Aust.
N.Z.J. Surg.- 1993.- Vol. 63, N 9.- Р. 693-698.
15. Egidio A., Schein M.
// World J. Surg.- 1992.- Vol. 16, ¹ 1.- P.
141-145.
16. Das K.M., Kochhar R.
// Clin. Radiol.-
1992.- Vol. 45, ¹ 2.- P. 92-93.
17. Davies R.P., Cox M.R., Wilson T.G. et al.
// Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 1996.- Vol.19, N 2.- P. 128-131.
18. Fabrin K., Nielsen J.,
19. Froeschle G., Meyer Pannwitt
U., Brueckner M., Henne Bruns D. // Acta Chir. Belg.- 1993.- Vol. 93,
¹ 3.- P. 102-106.
20. Gali M.H., Karawi M.A., Mohamed A.E., Sammak
B. // Hepatogastroenterol.- 1996.- Vol. 43, N
11.- P. 1334-1338.
21. Henriksen F.W., Hancke S.
// Brit. J. Surg.- 1994.- Vol. 81, ¹ 10.- P.
1525-1528.
22. Hermans P., Hubens A. // J. Belge Radiol.- 1992.- Vol. 75, N 6.- P. 484-485.
23. Himal H.S., Cusimano
R.J. //
24. Langier R. // Schweiz.
Med. Wochenschr.- 1993.- Bd. 123, ¹ 21.- S.
1069-1073.
25. Milz J., Jakobs R., Riemann J.F. // Hepatogastroenterol.-
1996.- Vol. 43, N 7.- P. 282-286.
26. Modiba M.C., Pantanowiz D., Lerios M., Segal L.
// Trop. Gastroenterol. -1992.- Vol. 13, N 4.- P.
140-145.
27. Pezzullo L.S., Di Filippo B., Barone G. et al.
// Hepato-gastroenterol.- 1990.- Vol. 37,
¹ 3.- P. 324-326.
28. Puri S.K., Kumar
N., Panicker H. et al. // Trop. Gastroenterol.- 1996.- Vol. 17, N 3.- P. 181-184.
29. Valette D.J., Bretagnolle M. // Ann. Chir.-
1990.- Vol. 44, N 1.- P. 63-65.
30. Williams K.J., Fabian T.S. // Amer. Surg.- 1992.- Vol. 58, N 3.- P. 199-205.
MODERN TACTIC OF
TREATMENT PANCREAS PSEUDOCYST
Y. V. IVANOV
Summary
It was given summary domestic and foreing literature for the last 9 year (1990 - 1999) which
concerned the problem of treatment pancreas pseudocyst.
It was described in details indication and contraindication to main radical and
palliative operation during pancreas pseudocyst, it
was given volume and term of its fulfilment. It is
shown that the problem of the treatment of pancreas pseudocyst
is still complicated and controversial.
|
|
Иванов Юрий Викторович, 1971 года рождения. В 1993 году окончил
лечебный факультет Смоленского государственного медицинского института. С
1993 по 1995 год обучался в клинической ординатуре по
хирургии в Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва).
В 1996 году защитил диссертацию
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. С 1997
года работает ведущим
научным сотрудником в
отделе фармакологии Научно-производственного центра "Гидробиос" МЗ РФ
(г. Москва). Автор свыше 50 опубликованных научных работ. Область основных научных интересов:
разработка новых фармпрепаратов и эффективных методов
лечения острого панкреатита на фоне
воздействия ряда экстремальных факторов. Участник международных медицинских
выставок, конференций, симпозиумов, съездов.