ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
(по материалам патологоанатомического
отделения
больницы скорой медицинской помощи им. Н. А. Семашко
за 1996-1998 гг.)
В. Ф. АНТОНКИНА*,
А. И. БОНДАРЕНКО*,
В. М. СТРЕЛЕЦКИЙ*
Заболеваемость пневмонией в последние 20 лет увеличилась
с 5 до 14 случаев на 1000 единиц населения в год. Летальность от пневмоний лиц старше 60 лет составляет 15-25 %. Несмотря
на достижения в диагностике пневмоний за
последние годы, правильная постановка диагноза остается трудноразрешимой
задачей [1]. Изучение структуры летальности от пневмоний имеет большое значение
для понимания развития заболевания, своевременной постановки диагноза,
правильного назначения этиотропного лечения.
Задачей
настоящего исследования является анализ протоколов аутопсий, произведенных в
прозектуре БСМП им Н.А. Семашко за 3 года (1996-1998 гг.) с целью оценки уровня
клинической диагностики и объема поражения легких.
Проведен анализ 1296
протоколов вскрытия, в том числе -
по годам: в 1996 году - 436, в 1997 году - 420, в 1998 году - 440.
Пневмония, как основная причина смерти, выявлена в 77 случаях: 1996 год - 27
случаев (6,1 %), 1997 год - 25 случаев (6 %), 1998 год - 25 случаев (5,7%).
Летальность от пневмоний, по литературным данным, составляет 3,7-7,6 % [2, 3].
Смертность мужчин, по нашим данным, выше, чем у женщин в 5,3-5,8 раз, причем
тем чаще, чем старше возраст.
Таблица 1
Частота обнаружения пневмоний в качестве причины смерти в зависимости от
возраста
|
Возраст |
1996 |
1997 |
1998 |
Итого |
|
До
30 лет |
1 |
- |
1 |
2 |
|
31-40
лет |
5 |
5 |
5 |
15 |
|
41-50
лет |
6 |
8 |
5 |
19 |
|
51-60лет |
7 |
6 |
4 |
17 |
|
Свыше
60 лет |
8 |
6 |
10 |
24 |
В качестве основного заболевания пневмония встретилась
в виде двух форм: крупозной и бронхопневмонии.
Таблица 2
Качественный анализ пневмоний
|
заболевание |
1996 |
1997 |
1998 |
Итого |
% |
|
крупозная пневмония |
20 |
20 |
12 |
52 |
67,5 |
|
бронхо- пневмония |
7 |
6 |
13 |
25 |
32,5 |
По литературным данным, двухсторонняя нижнедолевая
пневмония встречается в 41, 7 % случаев [4], с преимущественной
локализацией в правом легком - в 57,8 %; наши данные - в табл. 3 .
При гистологическом исследовании пневмонии были гнойными,
гнойно-фибринозными, гнойно-геморрагическими и только в 1996 году встретилась
одна пневмония серозно-десквамативная, а в 1998 - одна острая интерстициальная.
Пневмонии осложнялись абсцедированием с формированием
острого абсцесса, прорывом его в полость
плевры и развитием эмпиемы, иногда - с диссеминацией в оболочки головного
мозга.
Таблица 3
Локализация пневмоний
|
Пневмония |
1996 |
1997 |
1998 |
Итого |
|
Двухсторонняя |
11 |
12 |
17 |
40 |
|
Правосторонняя |
10 |
8 |
6 |
24 |
|
Левосторонняя |
6 |
5 |
2 |
13 |
Большое значение в
прогнозе исхода заболевания имеет длительность заболевания до момента
поступления в стационар (табл. 4).
Таблица 4
Распределение больных по срокам пребывания в
стационаре
|
|
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
До суток
|
7 |
11 |
8 |
26 |
|
До 3 суток |
9 |
6 |
8 |
23 |
|
Более 3 суток |
11 |
8 |
9 |
28 |
|
Итого |
27 |
25 |
25 |
77 |
Таким образом, более половины умерших были госпитализированы
с запущенной формой заболевания и прожили в стационаре от 1 до 3 суток.
Более трети больных, умерших от пневмонии в стационаре,
страдали хроническим алкоголизмом; в 1996 году - 10 больных, в 1997 году - 10
больных, в 1998 году - 8 больных, по литературным данным, до 70% крупозных
пневмоний развивается у больных, злоупотреблявших алкоголем [1]. Пневмонии у
таких больных отличались тяжестью течения, обширностью процесса, наклонностью к
абсцедированию, неэффективностью традиционной
антибактериальной терапии, что связано со снижением иммунитета и повреждением сурфактанта
[5].
В настоящее время большое значение придается этиологии
пневмонии. Нами этиология определялась в единичных случаях, что обусловлено рядом причин: проведением
вскрытия позже 6 часов после констатирования биологической смерти, отсутствием
транспорта для перевозки материала в бактериологическую лабораторию и др.
В 1996 году выявлено
Klebsiella pneumoniae -
в 1 случае, Proteus vulgaris - в
1 случае, в 1997 году - 5 случаев, из них в 3 случаях выявлена смешанная флора
(Staphylococcus aureus+ Proteus vulgaris) и Klebsiella pneumoniae -
в 2 случаях.
Klebsiella pneumoniae, или
палочка Фридлендера, принадлежит к числу давно
известных и широко распространенных возбудителей инфекций различных локализаций. Клебсиеллезные
пневмонии подробно описаны и изучены В.Д. Цинзерлингом
и его учениками [6]. Клебсиеллезные пневмонии носят лобарный характер, отличаясь от долевой лобарной
пневмонии запахом Lподгорелого мяса¦ и обильным серовато-розовым слизистым
экссудатом, стекающим с поверхности разреза. Типичным проявлением является
тромбоз кровеносных сосудов легкого с последующим развитием инфарктов, нередко
захватывающих значительную часть очага воспаления. При остром течении экссудат
носит преимущественно лейкоцитарный характер с небольшой примесью фибрина, а
при затяжном течении, особенно в условиях антибактериальной терапии, содержит большое количество макрофагов.
Характерным также является развитие лимфангиитов и
лимфаденитов. Частота клебсиеллезной пневмонии в секционном
материале колеблется от 4,5 до 11,9 % [6].
Характерные
особенности клебсиеллезной пневмонии проявились в
полной мере у троих больных, проведших в
стационаре до 3 суток, это были мужчины в возрасте 39, 42 и 67 лет, у 2 из них
пневмония развилась на фоне алкогольного жирового гепатоза.
По локализации это были двухсторонняя крупноочаговая пневмония с участками гангрены,
правосторонняя субтотальная плевропневмония и
левосторонняя тотальная плевропневмония. Макроскопически:
легкое плотной консистенции, на разрезе серого цвета с багрово-красными
участками, в 2 случаях - с образованием полостей под плеврой, заполненных
мутным жидким содержимым, на плевре - налет
легко снимающегося фибрина. С поверхности разреза уплотнений стекает мутная
жидкость, бедная пузырьками воздуха. В 2 случаях увеличены прикорневые лимфоузлы. При микроскопическом исследовании обнаружены:
гнойно-геморрагическая пневмония с гангреной, очагами распада с образованием
полостей; гнойно-фибринозная пневмония на фоне резко выраженного
геморрагического отека и гнойная пневмония.
Пневмонии, вызванные микробными ассоциациями, встретились
в 3 случаях - у 2 мужчин в возрасте 44 и 49 лет и у женщины в возрасте 76 лет.
По локализации: левосторонняя и две двухсторонние пневмонии. При
микроскопическом исследовании выявлены следующие изменения: 1
гнойно-геморрагическая и 2
гнойно-некротических пневмонии. Один больной со сроком заболевания 17 дней
провел в стационаре до суток, двое других - соответственно - 12 и 23 койко-дня.
Один из больных страдал хроническим алкоголизмом.
По литературным данным, один вид
бактерий выявлен в 18 % случаев,
ассоциация микробов - в 82 %. Пневмококк выявлен в 50-62,9 % наблюдений [6, 7].
Одной из
основных задач патологоанатомической службы является
сличение клинического и патологоанатомического
диагнозов. В структуре расхождения диагнозов большой удельный вес имеет гиподиагностика пневмоний (табл. 5): в 1996 году имелось 4,
в 1997 - 4 случая, в 1998 - 7 случаев (всего за
три года - 15) .
Таблица 5
Причины ошибок в клинической диагностике пневмоний
|
|
1996 |
1997 |
1998 |
Итого |
|
Объективные
причины |
3 |
4 |
6 |
13 |
|
Субъективные
причины |
1 |
0 |
1 |
2 |
Причины гиподиагностики пневмоний делятся на две группы:
объективные и субъективные, чаще же имеется их сочетание. К объективным
причинам относятся: кратковременность пребывания больного на койке и тяжесть
состояния больного. В силу того, что наше учреждение является больницей скорой
медицинской помощи, объективные причины значительно преобладают над
субъективными. К субъективным причинам относятся недооценка и переоценка
клинических данных и данных инструментального обследования, редкость
заболевания и другие. Например, в ряде случаев имела место неверная
интерпретация данных клинического анализа крови и данных рентгенологического
обследования, а в некоторых случаях и отсутствие такового.
Таблица 6
Зависимость гиподиагностики
от времени
пребывания больного на койке
|
|
1996 |
1997 |
1998 |
Итого |
|
До
суток |
1 |
1 |
3 |
5 |
|
1
- 3 суток |
0 |
3 |
3 |
6 |
|
4
- 10 суток |
1 |
0 |
1 |
2 |
|
Более
10 суток |
2 |
0 |
0 |
2 |
Таким образом,
в первые трое суток наблюдалось 11 случаев расхождения диагнозов, в то
время как, по литературным данным, число неправильно поставленных диагнозов
увеличивается по мере увеличения числа койко-дней [7].
Выводы
- Среди умерших за
последние 3 года пневмония как основное заболевание и основная причина
смерти составила 77 случаев из 1296 аутопсий (5,9 %).
-
Мужчины чаще умирают от пневмонии - 65
случаев (84,4 %)
- В молодом, работоспособном возрасте летальность выше
- 53 случая (68,8 %), в то время как у лиц старше 60 лет - 24 случая (31,2 %).
- Крупозная пневмония установлена в 67,5 % случаев, в
то время как, по литературным данным, она составляет 25 %, бронхопневмония
установлена в 32,5 % (по литературным данным - 75 %).
- Чаще встречается двухсторонняя пневмония - 40
случаев (52 %) и правосторонняя - 24 случая (31,1 %).
- При гистологическом исследовании пневмонии были
преимущественно гнойными.
- Высокая летальность в течение первых 3 суток пребывания
в стационаре составила 48 случаев (62,3 %) и была обусловлена поступлением
больных в запущенных стадиях заболевания вследствие плохой диагностики на
предыдущих этапах и неверной оценки тяжести своего состояния самими больными.
- Более трети больных - 28 случаев (36,4 %) страдали
хроническим алкоголизмом.
- Гиподиагностика пневмоний
встретилась в 15 случаях (19,4 %), среди
причин неправильной диагностики установлено недостоверное преобладание объективных
причин.
- Наибольшее количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов приходится на случаи
пребывания больного в стационаре до трех суток.
Литература
1. Никонова
Е.В., Черняев А.Л., Михалева Л.М. и др. // Архив
патологии.- 1996.- Т. 58.- С. 67-69.
2. Айзенштейн Ф.А., Корженевский Т.В. // Архив патологии.-
1997.- Т. 54.- С. 40-45.
3. Черемисина
И.А., Цинзерлинг В.А. Анализ динамики летальных
исходов при пневмониях в Санкт-Петербурге // Труды первого съезда Российского
общества патологоанатомов, 21-24 января 1997 г. С-Пб.- С. 203-235.
4. Пермяков
Н.К., Баринова М.В., Магомедов М.К. // Архив патологии.- 1996.- Т. 52.- С.
3-7.
5. Пауков В.С.,
Зиновьева И.А. // Архив патологии.-
1997.- Т. 51.- С. 36-41.
6. Цинзерлинг В.А., Бойков С.Г., Лесман
И.Е и др. // Архив патологии.- 1997.- Т. 53.- С. 30-35.
7. Полянко Н.И. О
патогенезе вторичных пневмоний при инфекциях и паразитарных болезнях // Сборник
тезисов первого съезда международного союза ассоциации патологоанатомов, 3-6
октября 1995 г., Москва.- С. 126-127.
ACUTE PNEUMONIA
(on the base of the data
obtained in the pathological department
of the Semashko's
V. F. ANTONKINA, A. I.
BONDARENKO, V. M. STRELETSKIY
Summary
The paper analyzes the mortality due to acute
pneumonia. This problem is an urgent one because clinician make use of new
methods for examination and treatment inadequately, while the case fatality
rate isn't decreasing.
|
|
Антонкина Валентина Федоровна, врач-патологоанатом высшей категории, окончила в
1962 г. Смоленский медицинский институт, в настоящее время работает врачом в патологоанатомическом отделении.
|
|
Бондаренко Алла Ивановна, врач-патологоанатом первой категории окончила в 1988
г. первый Московский медицинский институт, в настоящее время работает врачом в патологоанатомическом отделении.
|
|
Стрелецкий Владимир Михайлович врач-патолого-анатом
высшей категории, окончил в 1975 г. Ярославский медицинский институт, в
настоящее время работает заведующим патологоанатомического
отделения больницы скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко.