МЕТОД ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ
СТЕПЕНИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ
ДЕСТРУКЦИИ ПЕЧЕНИ
А. В.
Муратов*, Т. И. Субботина**,
В. П. Сухоруков
В настоящее
время для оценки степени тяжести морфологических изменений
ткани печени широко применяются различные способы медицинской
морфометрии. Более точные из них определяют качественные и количественные изменения
в тканях при помощи электронных микроскопов
и разнообразных компьютерных
программ для ЭВМ. Основной недостаток - высокая стоимость, что делает их
недоступными для применения.
Наиболее
распространены способы определения патоморфологических изменений тканей органов
с помощью морфометрических сеток Г.Г. Автандилова,
так как не требуют дорогостоящего оборудования и программного обеспечения, хотя
они трудоемки и требуют больших затрат времени, достаточно субъективны и могут
давать погрешности. Учитывая все вышеизложенное,
был разработан более простой, доступный
и достаточно точный метод интегральной оценки
морфологических изменений в тканях органов, не требующий специальных
приспособлений, аналогом
которого является дифференцированная
методика определения операционно-анестезиологического риска (ОАР) при резекции
печени (РП) в баллах (1-4). Для оценки
факторов ОАР применяют 2 прогностических показателя: коэффициент а, указывающий
на значение этого фактора среди всех факторов ОАР, и признак А,
определяющий значение его характеристики.
Интегральное значение фактора ОАР у конкретного больного оценивают
показателем информативности (ПИ) ОАР, являющимся произведением коэффициента а на признак А. Сложением величин ПИ всех факторов определяют
прогностическую сумму (ПС) хирургического
вмешательства. По формуле 
рассчитывают
усредненный показатель, или собственно величину ОАР РП в избранной шкале
ОАР. При этом во внимание принимают лишь
величины значимых ПИ. Коэффициенты а
и характеристики А факторов риска при РП
находят по таблице.
Способ определения удельной
площади патоморфологических изменений
тканей органов с помощью сетки Г.Г. Автандилова
[5] был взят за прототип. Расчет проводится при увеличении 7´40
с использованием окулярной измерительной
сетки с большим квадратом и четырьмя малыми квадратами. Каждый квадрат имеет 25 точек. В зависимости от размеров используют большой
и малый квадраты. Рассматривая срез под микроскопом,
учитывают количество точек окулярной сетки, случайно совпадающих с изучаемыми
структурами. Рекомендуется накапливать итог для площади, соответствующей 4
квадратам. Тогда общая учтенная площадь препарата соответствует 100 точкам
(25´4), а части,
приходящиеся на гистоструктуры, - числу подсчитанных
для них точек (последние выражаются в процентах).. Для получения точных данных измеряют
до 40 квадратов (1000 точек). Метод интегральной оценки морфологической деструкции
ткани печени основан на расчете показателя морфологических изменений.
Показатель морфологических изменений ткани печени в условиях острой ишемии
оценивают по двум главным критериям:
коэффициенту А, который указывает на значение этого фактора во всей
рассматриваемой совокупности факторов, и
признаку В, определяющему значение характеристики морфологического изменения. Интегральное
значение морфологических изменений в каждом конкретном случае оценивают ПИ,
который является произведением веса фактора во всей рассматриваемой
совокупности факторов (коэффициент А) на значение конкретной характеристики
фактора (признак В). Сложением величин ПИ всех факторов определяют сумму
ПИ (СПИ). Показатель
морфологических изменений (ПМИ) ткани печени при острой ишемии
определяет отношение суммы ПИ к числу морфологических факторов, равному 10: 
Таблица 1
Расчет ПИ в зависимости от коэффициента А и признака В морфологических факторов
|
N п/п |
Морфологические факторы |
А |
В |
ПИ |
|
1. |
Зернистая дистрофия: отсутствие |
|
0 |
0 |
|
|
- очаговая |
1 |
1 |
1 |
|
|
- диффузная |
|
3 |
3 |
|
2. |
Гидропическая дистрофия: отсутствие |
|
0 |
0 |
|
|
- очаговая |
2 |
2 |
4 |
|
|
- диффузная |
|
6 |
12 |
|
3. |
Балонная дистрофия: отсутствие |
|
0 |
0 |
|
|
- фокальная |
|
2 |
6 |
|
|
- очаговая ( зональная
) |
3 |
5 |
15 |
|
|
-
диффузная |
|
7 |
21 |
|
4. |
Некроз: отсутствие |
|
0 |
0 |
|
|
- фокальный |
|
2 |
3 |
|
|
- очаговый перипортальный |
|
3 |
9 |
|
|
- очаговый центролобулярный |
3 |
4 |
12 |
|
|
- зональный |
|
5 |
15 |
|
|
- мостовидный |
|
6 |
18 |
|
|
- типа морской звезды |
|
7 |
21 |
|
5. |
Внутриклеточный холестаз
отсутствие |
|
0 |
0 |
|
|
- фокальный |
2 |
1 |
2 |
|
|
- очаговый |
|
2 |
4 |
|
|
- диффузный |
|
4 |
8 |
|
6. |
Внеклеточный холестаз: отсутствие |
|
0 |
0 |
|
|
очаговый |
2 |
3 |
6 |
|
|
диффузный |
|
5 |
10 |
|
7. |
Расширение синусоидов: отсутствие |
|
0 |
0 |
|
|
- очаговое |
1 |
1 |
1 |
|
|
- зональное
|
|
3 |
3 |
|
|
- диффузное |
|
5 |
5 |
|
8. |
Расширение центральных вен: отсутствие |
|
0 |
0 |
|
|
- незначительное |
2 |
1 |
2 |
|
|
- умеренное |
|
2 |
4 |
|
|
- резкое |
|
5 |
10 |
|
9. |
Расширение желчных протоков: отсутствие |
|
0 |
0 |
|
|
- незначительное |
2 |
1 |
2 |
|
|
- умеренное |
|
2 |
4 |
|
|
- резкое |
|
5 |
10 |
|
10. |
Наличие в синусоидах стаза: отсутствие |
|
0 |
0 |
|
|
- очаговый |
3 |
1 |
3 |
|
|
- зональный |
|
3 |
9 |
|
|
- диффузный |
|
5 |
15 |
В качестве морфологических
факторов были избраны только морфологические изменения, возникающие в течение 40 мин. при острой
ишемии ткани печени в результате временного пережатия
печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС), которыми являются: зернистая дистрофия, гидропическая дистрофия,
балонная дистрофия, некроз, внутри- и внеклеточный холестаз, расширение
синусоидов, расширение центральных вен, расширение
желчных протоков, наличие в синусоидах стаза (слайджа).
Каждому из
указанных факторов присваивается коэффициент А,
который указывает на значение этого фактора во всей рассматриваемой совокупности факторов. За условную единицу
выраженности показателей принята величина 1 балл. Для коэффициента А избрана 3-балльная шкала (табл. 1): 1 балл - морфологические
обратимые изменения; 2 балла - изменения,
приводящие к структурной перестройке ткани печени без угрозы для жизни;
3 балла - необратимые изменения с угрозой для жизни.
Для
определения значений характеристик факторов (признак В) использована
более широкая 7-балльная шкала: 0 баллов - нет морфологических изменений; 1
балл - локальные изменения; 2 балла - мелкоочаговые изменения локализуются в
одной из зон печеночных долек; 3 балла - крупноочаговые изменения локализуются в одной из зон печеночных долек;
4 балла -мелкоочаговые изменения локализуются как в перипортальных
зонах печеночных долек, так и в центролобулярных
зонах печеночных долек; 5 баллов - изменения
носят крупноочаговый характер, как в перипортальных
зонах печеночных долек, так и в центролобулярных
зонах печеночных долек; 6 баллов - изменениям подвержена полностью одна из зон
печеночных долек паренхимы; 7 баллов - диффузные патоморфологические изменения
в паренхиме всей печеночной дольки.
Минимальное значение
ПМИ - 0 баллов, максимальное - 12 баллов; ПМИ = 0¸1 расценивают как норму; ПМИ = 1¸3 - как
повреждение легкой степени; ПМИ 3¸6 - средней степени; ПМИ= 6 ¸12 - тяжелой степени. Для расчета ПМИ взяты две
микрофотографии (рис. 1, 2) разного
увеличения одного и того же среза биоптата печени,
проведенного по указанной схеме. В данном случае печень лабораторного
животного (кролика) выключалась из кровообращения путем одномоментного острого полного пережатия ПДС на 30 мин. Биоптат печени брался по истечении 30 мин. окклюзии ПДС при
пережатой связке.
Рис. 1. Морфоструктура
ткани печени на
30-й мин. 1-кратной окклюзии ПДС. Окраска гематоксилин-эозином.
Ув. ´56.
Рис. 2.
Фрагмент рис. 1. Ткань печени на 30-й мин. 1-кратной окклюзии ПДС. Окраска гематоксилин-эозином.
Ув. ´ 280
Морфологические
изменения оценены следующим образом:
1. Зернистая дистрофия: А - 1, В -
3, ПИ = 3;
2. Гидропическая
дистрофия: А - 2, В - 6, ПИ = 12;
3. Балонная дистрофия:
А - 0, В - 0, ПИ = 0;
4. Некроз: А - 0, В - 0, ПИ = 0;
5. Внутриклеточный холестаз:
А - 2, В - 4, ПИ = 8;
6. Внеклеточный холестаз:
А - 2, В - 3, ПИ = 6;
7. Расширение синусоидов:
А - 1, В - 5, ПИ = 5;
8. Расширение центральных вен: А - 2, В
- 5, ПИ = 10;
9. Расширение желчных протоков: А - 0, В
- 0, ПИ = 0;
10. Наличие в
синусоидах стаза: А - 3, В - 5, ПИ = 15.
СПИ вычисляется путем сложения всех ПИ: СПИ = 59. Далее
определяем ПМИ = 5,9 балла, и состояние оценивается как средней степени тяжести.
По
результатам работы получено авторское свидетельство на изобретение [6] и удостоверение на
рационализаторское предложение [7]. Применение разработанного способа оценки
морфологических изменений позволяет
значительно сократить время обсчета патоморфологических нарушений без применения
дорогостоящей техники и уменьшения достоверности исследований.
Литература
1. Муратов
А.В., Сухоруков В.П., Субботина Т.И.
// Вопр. трансфузиол. и
клин. мед.: Матер. 5-й научной конф. молодых ученых (5-6
марта 1996 года).- Киров, 1996.- С. 66-67.
2. Муратов
А.В., Субботина Т.И. // ВНМТ.-
1997.- Т. 4, N 3.- С. 70-71.
3. Сухоруков
В.П., Субботина Т.И., Муратов А.В.
// Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. работ факультетской хирургической клиники, посвященный 100-летию со дня рождения проф. Корабельникова И.Д.-
Челябинск, 1996.- С. 335-337.
4. Сухоруков
В.П., Муратов А.В., Субботина Т.И. // 1-й сьезд
патологоанатомов России (21-24 января 1997 года).- Москва, 1997.- С. 101-102.
5. Бурденко
Н.Н. Экспериментальные исследования вопроса о бескровном оперировании на
печени // Тр.
ХП съезда хирургов.- М., 1912.- С. 12.
6. А.С. N 2131124
РФ, МКИ 6 G 01 N 33.48. Способ оценки морфологических изменений в
ткани печени при острой ишемии / В.А. Журавлев,
В.П. Сухоруков, А.В. Муратов, Т.И.Субботина
7. Способ
интегральной оценки ишемического повреждения печени: Удостоверение на рационализаторское предложение
N 116. Принято КГМИ 24.09.96 / В.А.Журавлев, В.П.Сухоруков, А.В.Муратов, Т.И.Субботина.