Изучение клинических наблюдений, диагностики и морфологии
злокачественной лимфомы щитовидной железы
И. А. Горшков*, Л. И. Горшкова**,
В. Б. Иванов***,
А. А. Мелай****
В
связи с распространенностью ультразвукового метода исследования и
настороженностью эндокринологов в плане выявления опухолевой патологии
щитовидной железы (ЩЖ), выросла и общая выявляемость
патологических состояний ее, среди которых подавляющее большинство представлено
аутоиммунным тиреоидитом
(АИТ). Данная патология протекает, в основном, доброкачественно. В отдаленном
периоде вызывает обычно гипотиреоз, гормональная коррекция которого чаще всего
не представляет особой сложности. Однако существует злокачественная лимфома ЩЖ, очень трудно дифференцируемая от АИТ.
Злокачественная лимфома,
или лимфосаркома ЩЖ, относится к неэпителиальным
опухолям. В гистогенезе саркомы ЩЖ выделяют дизонтогенетический и лимфоидный
варианты развития опухоли. При первом опухоль развивается в отшнуровавшихся
эмбриональных элементах, чаще локализующихся в прилежащих к железе тканях. Чаще
всего такие опухоли выявляются у детей. При втором варианте гистогенеза опухоль
развивается на фоне пролиферации лимфоидной ткани. Именно этот тип опухолей представляет
особый интерес.
По
данным разных авторов [4-6], злокачественные лимфомы и лимфосаркомы ЩЖ
составляют 1-9,4% всех злокачественных опухолей ЩЖ. Поставить данный диагноз до
операции обычно крайне затруднительно, так как цитологическая верификация этих
опухолей очень сложна. Окончательный диагноз может быть определен только при
патоморфологическом исследовании. Необходимость постановки диагноза лимфомы или лимфосаркомы ЩЖ
определяется тем, что в настоящее время имеется теория, согласно которой
злокачественная лимфома возникает на фоне гиперплазированной лимфоидной ткани при АИТ [2].
Некоторые случаи лимфоцитарного тиреоидита,
когда происходит практически полное замещение нормальной ткани ЩЖ лимфоидными
элементами, можно дифференцировать с болезнью Брилля
- Симмерса (нодулярная
форма лимфосаркомы), а переход ее в
злокачественную лимфому практически не вызывает
сомнений. По данным А.В.Юлбарисова [7], изучавшего в
эксперименте влияние дистиреоидных состояний на
частоту выхода опухоли на мышах линии SJL/J (у которых спонтанно
возникает лимфопролиферативный процесс, по своему клиническому
течению и гистологическому строению близкий к ретикулярному варианту
лимфогранулематоза у человека), показано, что моделирование а-
и гипотиреоидного состояния введением различных доз радиоактивного I131
приводит к тому, что ЩЖ не накапливает препарат при повторном
введение у более старших мышей, так как уровень его поглощения очень низкий,
при гистологическом исследовании ткань ЩЖ была частично или полностью
разрушена. При морфологическом исследовании в лимфоузлах
наоборот выявляются явления гиперплазии либо наличие опухолевого роста. При
проведении тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ
появляется возможность оценить структурные изменения в тиреоидной
ткани и, тем самым, определить диагноз и тактику ведения больного.
Когда
при пункционном цитологическом исследовании выявляется картина тяжелого тиреоидита: массивные скопления лимфоидной ткани с лизисом
клеток, пролиферация и дисплазия тиреоцитов,
значительная С-клеточная деформация, то есть
если лимфоидная и соединительная ткань составляют 70-100%, предполагается
наличие злокачественной лимфомы. При этом ткань
ЩЖ нефункциональна, а больной находится
в состоянии гипотиреоза [3]. В настоящее время в связи с распространением методов
ультразвуковой диагностики с использованием метода тонкоигольной
аспирационной биопсии из очагов новообразований в ЩЖ и определением титра
антител к тиреоглобулину и микросомальному
антигену, весьма часто выставляется диагноз аутоиммунный тиреоидит
Хашимото, который долгое время протекает без гипотиреоза.
Здесь прослеживаются два варианта ведения больных. Во-первых, когда функция ЩЖ
не нарушена и нет симптомов сдавления трахеи,
пищевода и т.д. Здесь необходимо также вспомнить такое редко встречающееся
заболевание, как зоб Риделя, или фиброзный тиреоидит. Сущность его сводится к замещению нормальной тиреоидной ткани фиброзной, чаще представлен узлом
каменистой плотности, что приводит к ошибочному диагнозу "фибросаркома"
или "карциносаркома", несмотря на длительный анамнез
заболевания. Ведение таких больных сводится к наблюдению за динамикой развития
заболевания и контролю гормонального статуса
ЩЖ и коррекции в случае необходимости. Упускается из вида то
обстоятельство, что лимфома и лимфоцитарный
тиреоидит могут сочетаться. S. Lindsay
и др. авторы [8] считают, что лимфосаркомы могут развиваться
из составных частей зоба Хашимото (клеток Гюрля, эпителия тиреоидных
фолликулов, лимфоплазмацитарных инфильтратов). Это же
в 1966 году подтвердили В.А. Одинокова и А.В.
Пирогов [4]. При патоморфологическом исследовании выявились участки с атипичными клетками
и участки опухоли, имеющие строение лимфоцитарого
зоба. По данным немецких исследователей, сочетание лимфомы
и тиреоидита Хашимото
(одновременно существующих) отмечается в 70-80% случаев.
Патогенез
возникновения лимфом окончательно не выяснен.
Считается, что длительная антигенная стимуляция тиреоцитов при АИТ способна вызвать трансформацию
лимфоцитов и привести тем самым к развитию лимфомы
ЩЖ. Трансформируются в основном В-клетки. Другие авторы [3, 4] считают,
что в ответ на повреждающее действие тиреоцитов
опухолевыми клетками, возникает лимфоплазмацитарная
инфильтрация. ЩЖ железы", который по сути может
употребляться исключительно морфологами. Существует тенденция расширить
содержание этого термина за счет имеющихся зон пролиферации, свойственных
обычным тиреоидитам, что приводит к гипердиагностике злокачественных лимфом
и лимфосарком и, как следствие, - к росту ненужных и
неадекватных хирургических вмешательств.
Клинически
диагноз лимфомы ставится в 8-10% выполненных наблюдений.
Возраст и пол больных может быть самым различным, однако чаще у женщин старше
50 лет. Анамнез заболевания короткий, рост опухоли быстрый,
прогрессирующий, часто изменяется конфигурация шеи. В большинстве случаев больной сам обнаруживает опухоль. Опухоль
склонна к инфильтрирующему росту, прорастает окружающие ткани и органы уже в
ранних стадиях заболевания [1]. Отмечаются дисфагия, дисфония
в 25-30% случаев, диспноэ - в 17-45% - вследствие пареза или даже паралича
голосовых складок 10-17%, сдавление и смещение трахеи
и пищевода- 9%, вовлечение шейных л/узлов
- 2-20 %. Опухоль чаще односторонняя, то есть в процесс вовлечена одна
доля либо доля и перешеек. Регионарные лимфоузлы чаще
также односторонние, быстро становятся "вколоченными" из-за прорастания в
окружающие ткани и органы. Опухоль ЩЖ также не смещается относительно трахеи,
имеет деревянистую плотность. Функция ЩЖ чаще всего снижена, хотя клинически
гипотиреоз появляется не всегда (только в 10-54%). При генерализации процесса наблюдается
гепато-лиенальный синдром и метастазы в брюшной
полости. В отличие от рака ЩЖ лимфома в кости не метастазирует. Уже на раннем этапе развития опухоли
выражены общие симптомы (интоксикация, кахексия, т.д.) [4].
Из
изложенного очевидно, что диагнозом злокачественной лимфомы ЩЖ часто пренебрегают, курируя больных с диагнозом
"аутоиммунный тиреоидит", прекращая наблюдение за
больными после выставления диагноза. Важно не дожидаться явного
прогрессирования заболевания, требующего таких экстренных мер медицинской
помощи, как наложение трахеостомы, не затягивать
диагностический этап, проводимый по месту жительства, направлять больного в
специализированное онкологическое лечебное учреждение. Необходим индивидуальный
подход к лечению каждого конкретного случая злокачественной лимфомы,
учитывая гистологический (клеточный) тип лимфомы,
характер ее роста, динамическое наблюдение за течением заболевания
как в процессе лечения, так и контроля после его завершения. Больной должен
получать заместительную гормонотерапию и иммунокорригирующие
препараты, с учетом исследования функции ЩЖ в динамике. Среди
злокачественных опухолей ЩЖ за последние 7 лет в ОПГШ ТООД наблюдались два
случая злокачественной лимфомы ЩЖ, относящиеся к
разным типам роста опухоли, - локализованный (у больной В.), то есть ограниченной
тканями ЩЖ и экстратиреоидный (у больной Г.), когда
имеется поражение ткани ЩЖ, поражение лимфоузлов шеи,
передне-верхнего средостения, пищевода,
сосудисто-нервного пучка шеи. Обеим больным в дооперационном периоде
выставлялся диагноз АИТ. Учитывая различную
распространенность имеющегося процесса, тактика ведения больных различна [4,
6]. Ниже приводятся данные наблюдения.
Больная Г., 1940 г.р.,
обратилась в Богородицкую ЦРБ в октябре 2001года с жалобами на деформацию шеи в
области ЩЖ , приступы сердцебиений, тахикардию,
одышку, похудание, чувство сдавления шеи с августа
2001года. Ранее к врачу по поводу заболевания ЩЖ не обращалась. Больная отмечает значительный
рост опухоли со времени обращения. Больная направлена в КДЦ ТОБ, где была осмотрена
эндокринологом и общим хирургом. При цитологическом исследовании материала, полученного при аспирационной тонкоигольной биопсии N 13582-89 от 13.11.01г. описана
картина АИТ. Заподозрен рак ЩЖ, больная направлен в поликлинику ТООД. Данные
обследования УЗИ ЩЖ от 14.01.02 г.: положение железы низкое, форма обычная,
правая доля 3,6´1,33´1,51см (объем 3,61см3), контуры ровные,
структура однородная. Левая доля 3,1´1,54´1,87см (объем 4,46см3), контуры нечеткие,
по периферии гипоэхогенные зоны 0,3´0,4см. На рентгенограмме органов грудной полости от
21.11.01г.: легочные поля прозрачные, корни структурные, синусы свободные, расширена
тень левого желудочка, передне-верхнее средостение расширено
вправо с четкой ровной границей. На боковой рентгенограмме справа определяется
пристеночное затемнение в верхнем отделе спереди полукруглой формы с четкой
ровной границей 7´3 см. Заключение: рентгенологические данные
свидетельствуют, скорее всего, о загрудинном зобе.
При повторной тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологическом
исследовании материала N 7385-86 от 14.11.01г. получены данные о возможном лимфопролиферативном заболевании. Больная госпитализирована
в ОПГШ ТООД для тиреоидэктомии с диагнозом: рак ЩЖ Т3Н1бМх,
IVgr. Парез левой голосовой складки. Тимома? В ОПГШ ТООД больная Г. находилась
с 5.12.2001г. по 18.12.2001г. При поступлении состояние больной ближе к
удовлетворительному, температура тела 37,1 ¦C, кожные покровы бледные,
лицо гиперемировано, шея деформирована за счет
образования области ЩЖ и шеи слева. При пальпации ЩЖ расположена
частично загрудинно, опухоль деревянистой плотности,
левая доля и перешеек спаяны с трахеей, практически не смещаются, вдоль
сосудисто-нервного пучка шеи слева определяются лимфоузлы,
плотно спаянные в конгломерат до 2,0-2,5см в диаметре, которые располагаются в
зоне надключичных, средне- и нижнеяремных
лимфоузлов. Пульсация общей сонной артерии слева до
уровня бифуркации пальпаторно не определяется. Общий
анализ крови при поступлении: эр.=4,0×1012/л, Нв=116г/л, ЦП=0,85, L=4,9×109/л, э=2%, п=6%,
с=60%, л=29%, м=3%, СОЭ=41мм/ч. 11.12.2001г. произведена операция: Ревизия
области сосудисто-нервного пучка шеи слева и ЩЖ с биопсией средне-яремного лимфоузла. На операции: правая доля ЩЖ не изменена,
диффузно неоднородна. Левая доля и перешеек заняты опухолью плотной консистенции.
Опухоль прорастает надхрящницу трахеи, передние мышцы шеи, платизму,
прорастает мышечный слой пищевода. Стенка общей сонной артерии представляет
собой единое целое с опухолью ЩЖ и метастатическими узлами на протяжении
2,5 см, узлы серовато-белого цвета с тонкой капсулой, спаяны в конгломерат
с распадом в центре, прорастают внутреннюю яремную вену. При удалении адвентиции сонной артерии, прорастающей опухолью, возникает
значительное диапедезное кровотечение. Опухоль легко
разрывается. Случай признан неоперабельным. В ходе операции удален
средне-яремный лимфоузел 3´1,5´1,5 см с участком внутренней яремной вены (рис.
1). Проксимальный и дистальный участки ее лигированы,
Участок общей сонной артерии с дефектом адвентиции
укрыт фасцией кивательной мышцы. Гистологическое
исследование операционного материала, произведенное в ЦПАО ТОБ ¦ 12192 от
11.12.2001г., выявило наличие злокачественного лимфопролиферативного
заболевания типа иммунобластной лимфомы.
Рис. 1. Злокачественное
лимфопролиферативное заболевание типа иммунобластной лимфомы, окраска
гематоксилин- эозином, увеличение 15´40
Дифференциальная
диагностика проводилась с недифференцированным раком. Выставлен диагноз: иммунобластная лимфома с
поражением ЩЖ, лимфатических узлов шеи слева, передне-верхнего
средостения. Осложнением основного диагноза является парез левой голосовой
складки, прорастание надхрящницы трахеи, мышечного слоя пищевода, общей сонной
артерии слева. Больная консультирована химиотерапевтом
и переведена в ХТО ТООД, где получала лечение с декабря 2001 г. по апрель 2002 г..Получила первый и третий курс полихимиотерапии (ПХТ) по схеме СОР: винбластин - 10 мг, циклофосфан -
3 г, преднизолон - 40 мг/сут.
Регресс опухоли после первого курса составил 50%. Второй и четвертый курс ПХТ
получила по схеме САV: циклофосфан
- 3 г, доксорубицин - 50 мг, винкристин
- 2 мг, преднизолон - 60 мг/сут.
Регресс опухоли практически полный (в левой доле ЩЖ определяется узел до 1,5
см, на шее слева - мелкие лимфоузлы до 5-8 мм в
диаметре по данным УЗИ). В мае 2002 г. планируется лучевое лечение, затем еще 2
курса ПХТ. Это - случай экстратиреоидного
распространения злокачественной
лимфомы ЩЖ. Другой случай относится к локализованному
типу распространения опухоли.
Больная В., 1954 г.р.,
обратилась к эндокринологу БПО УВД 18.05.2000г. с жалобами на возникшее
приблизительно 1-1,5 месяца назад ощущение давления, локализующееся в передне-боковой области шеи
справа. Клинически определялось эутиреоидное
состояние. Визуально ЩЖ определялась лишь за счет слабо контурировавшейся
правой доли. При пальпации отмечалась некоторая асимметрия: правая доля больше
левой. Обе доли незначительно уплотнены, неоднородны. При УЗИ визуализировалась
изоэхогенная тиреоидная
ткань с множественными равномерно распределенными гипоэхогенными
включениями 0,4-1,0 см в диаметре. Объем железы - 24 см3. Лимфоузлы шеи и надключичные не увеличены. С учетом
отсутствия обследования до настоящего обращения и наличие косвенных признаков
эндемического зоба установлен диагноз: эндемический зоб I-II степени, эутиреоз. Рекомендован прием препарата "калия йодид" 150
мкг/сут. и
контрольное УЗИ ЩЖ через 3 месяца. При контрольном осмотре 30.08.2000 г.
динамики по результатам УЗИ и пальпации не отмечалось. Общий анализ крови в
пределах нормы. Субъективно отмечалось ухудшение самочувствия: ощущение сдавления извне в передне-боковой
области усилилось. Предположен аутоиммунный тиреоидит.
При срочном дообследовании
лабораторно выявлен гипотиреоз: Т4=44 нмоль/л, ТТГ=9,3 мМЕ/л, АтМА - отрицательный результат. Назначено лечение L-тироксином
с постепенным увеличением дозы до 125мкг/сут. При
контрольном исследовании ТТГ через 1,5 месяца от начала приема L-тироксина
в дозе 100 мкг/сут.,
ТТГ=0,58мМЕ/л.. Общий анализ крови в норме. Плановое
контрольное обследование проведено через 7 месяцев. Отмечен рост объема ЩЖ от
24 до 27 см3 на фоне супрессивной
терапии L-тироксином; визуализируются лимфоузлы
шеи и надключичной области слева до 2,0
см в диаметре. При пальпации железа стала плотной и практически несмещаемой. Проведена пункционная тонкоигольная
биопсия ткани ЩЖ, при цитологическом исследовании материала выявлена картина
аутоиммунного тиреоидита с резко выраженной
пролиферацией клеток лимфоидной ткани, подозрение на лимфосаркому.
В общем анализе крови появились патологические
изменения: Нв=114 г/л, L=8,1×109 /л, э=11%, п=21%,
с=55%, л=38%, м=4%, СОЭ=18мм/час. Больная направлена в ТООД, где 14.01.01г. в
ОПГШ произведена операция: экстирпация ЩЖ с удалением лимфоузлов
передне-верхнего средостения и надключичной области
слева в блоке с клетчаткой. При гистологическом исследовании операционного
материала в ЦПАО ТОБ, МНРЦ РАМН г. Обнинска и ВОНЦ РАМН получено заключение: диффузная В-клеточная лимфома с поражением ЩЖ и лимфоузлов
шеи. Невозможно исключить лимфому маргинальной зоны (MALT-типа).
Данный вариант требует иммуно-гистохимического
исследования, проведение которого в вышеназванных лечебных учреждениях не
производится (рис. 2).
Рис. 2. Лимфома маргинальной зоны, окраска гематоксилин- эозином, увеличение 15´40
Оперативное
лечение дополнено лучевой терапией с 22.02.01г. по 22.03.01г. ДГТ СОД=40Гр и
ПХТ по схеме САV: винкристин
- 2 мг, доксорубицин - 100 мг, циклофосфан
- 1,4 г с последующей иммунной коррекцией и заместительной гормональной
терапией гипотиреоза и гипопаратиреоза. Второй курс
ПХТ по схеме CAV с 09.04.01 по 13.04.01г: циклофосфан
- 1,2 г, винкристин - 2,0 мг, доксорубицин
- 100 мг. Третий курс ПХТ по схеме САV с 28.04.01г. по 05.05.01г: циклофосфан
- 1,2 г, доксорубицин - 100 мг, винкристин
- 4 мг. При плановом обследовании через 1 год 2 мес. признаков рецидива
заболевания не обнаружено. Больная трудоспособна.
Выводы. Дифференциация диагноза АИТ и пограничной с ним
злокачественной лимфомы ЩЖ представляет значительную
трудность. При предъявлении больными с диагнозом АИТ жалоб на
похудание, нарастающую слабость, чувство сдавления
извне области шеи и имеющих увеличивающуюся плотную малосмещаемую
ЩЖ за сравнительно короткий промежуток времени (1-6 мес.), необходима
консультация онколога. Прогноз заболевания в большой степени определяется
стадией процесса, в которую начато лечение. Тактика лечения злокачественной лимфомы ЩЖ должна определяться индивидуально в зависимости
от типа распространения опухоли (локализованный или экстратиреоидный) и ее морфологического варианта.
Литература
1. Демидчик Е.П. и
др. Особенности клинического течения и лечения саркомы щитовидной железы
//III Всесоюзный съезд эндокринологов.- Ташкент, 1989.- С. 442.
2. Диагностическая ценность пункционной биопсии
при заболеваниях щитовидной железы / И.Н. Пиксин,
М.Д. Романов, А.В. Вилков и др. //Современные аспекты хирургической эндокринологии:
Материалы IX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.-
Челябинск, 2000.- С. 336-341.
3. Морфологические методы исследования в
патологии щитовидной железы / В.Г. Аристархов и др. //Современные аспекты
хирургической эндокринологии. Мат-лы IX Рос. симп.
по хирур. эндокринол.-
Челябинск, 2000.- С. 35-37.
4. Редкие опухоли и заболевания щитовидной
железы /С.Б. Пинский, и др.- Иркутск, 1999.- С.
12-13.
5. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы.- М.:Медицина,
1984.- 320 с.
6. Роль лучевой терапии в лечении больных лимфосаркомой щитовидной железы / А.И. Коршунов и др.
//Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат-лы
IX Рос. симп.
по хир. Эндокринол.- Челябинск, 2000.- С. 207-209.
7. Юлбарисов А.В.
Влияние различных состояний щитовидной железы на развитие злокачественного лимфопролиферативного процесса в эксперименте.
//Диагностика и лечение лимфом: Тез.
докл. Всесоюз. симп.- Л., 1981.- С. 231-232.
8. Lindsay S. et all. // J. Clin. Endocr.- 1952.- Vol. 12.-
P. 1578-1600.
Investigation into the Clinical, Diagnostic and Morphology of the
Malignantis Lymphoma of Thyroid Gland
I. A. Gorshkov, L. I. Gorshkova, V. B. Ivanov,
A. A. Melay
Summary
In this article two observations
have considered for investigation of the malignantis
lymphoma of thyroid gland. The verification of the diagnostic in these cases is
complicated. The methodology has adduced to differentiate the malignantis lymphoma of thyroid gland from the chronic thyroiditis.
Key words: malignantis
lymphoma, thyroid gland, hyroiditis
|
|
Горшков Иван Александрович, хирург-онколог.
Окончил I Московский медицинский
институт в 1987 году. Работает ординатором в
Тульском областном онкологическом диспансере, в отделении патологии
головы и шеи.
|
|
Горшкова Любовь Ильинична, врач-эндокринолог.
Окончила I Московский медицинский
институт в 1983 году. Работает в "Больнице с поликлиникой" УВД Тульской
области.