Метод
математического вероятностного обоснования
реализации
угрозометрических факторов формирования перинатальной патологии.
Л.К.
Гавриков, С.Н. Золотарева, А.Л. Шкляр*
Необходимость развития
информационных и телекоммуникационных технологий является приоритетным
направлением отечественной науки и медицины. На протяжении >4 лет на базе
Волгоградского областного клинического перинатального
центра ведется работа по созданию и внедрению в практику автоматизированных
методов оценки функционального состояния беременной женщины, развивающегося
плода и новорожденного ребенка. Одна из ее составляющих - компьютерная программа
"Паспорт здоровья беременной и новорожденного", основополагающим принципом которой является гипотеза о том, что
особенности течения неонатального онтогенеза во
многом детерминированы реализацией различных неблагоприятных социальных, биологических
и экологических воздействий на организм женщины во время беременности. Это
требует разработки новых принципов физиологической и клинической диагностики
состояния беременной женщины, ее плода
и новорожденного ребенка, а также определения возможности реализации угрозометрических факторов формирования перинатальной
патологии. Применение принципов математического вероятностного
анализа позволяет приблизиться к решению
указанных проблем.
Цель работы - создание вероятностной системы прогнозирования
реализации угрозометрических факторов формирования
перинатальной патологии; при этом решались задачи определения прогностической значимости факторов
перинатальной патологии, повышения качества диагностики текущего состояния
здоровья беременной, ее плода и новорожденного ребенка, выявления и прогноза
возможных осложнений в конце беременности и в родах с целью их своевременной
коррекции, ретроспективного анализа результатов клинико-физиологической
диагностики перинатальной патологии и адекватности ее лечения.
Методика. Работа производилась на основе созданной и
внедренной в практику Волгоградского
областного клинического перинатального центра
программы "Паспорт здоровья беременной и новорожденного", ее компьютерной базы
многолетних наблюдений. При этом ретроспективно проанализировано 857 историй
течения беременности, родов и развития ребенка в раннем неонатальном
периоде. Оценка состояния здоровья каждой беременной проводилась на основе
физиологических, клинических и лабораторных показателей. При этом особое
внимание обращалось на экстрагенитальную патологию
(заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринной системы и др.),
осложнения течения беременности (анемии, гестозы).
Испытуемые подразделены на 6 групп:
1 группа - контроль, куда были
включены женщины с физиологическим течением беременности и родов, отсутствием экстрагенитальной патологии, самостоятельно родоразрешившиеся доношенным плодом, с массой >2800 г,
оценкой по шкале Апгар ³8 баллов (13,3%) и беременные женщины с гестозами (всего
44,3%): 2 группа - роженицы с отеками
- 29,3%; 3 - с протеинурией (9,5%); 4 - с гипертензией
(6,5%); 5 - беременные женщины с гестозами и анемиями (32,3%);
6 - с анемиями (19,0%). Оценка
состояния детей велась на базе изучения неврологического статуса, анатомо-физиологического
развития, степени интранатальной гипоксии (шкала Апгар), необходимости проведения реанимационной и реабилитационной помощи ребенку;
учитывались нарушения в состоянии здоровья, частота их встречаемости, внутри- и
межгрупповые взаимоотношения, корреляционные и
регрессионные взаимосвязи и т.д. Для создания диагностических и прогностических
моделей применяли определения функций распределения вероятности случайных
величин, в т.ч. многомерных.
Результаты. Анализ течения и исхода родов показал, что часто эти
процессы протекают на фоне глубинных смещений физиологических норм и патологии.
Они определяют показатели клинической диагностики, прогноза и исхода родоразрешения. Гестозы с отеками
сопровождаются дородовым излитием околоплодных
вод (26,5%); гипоксией плода (29,6%); гипотрофией плода (9,9%); многоводьем
(12,9%); тугим обвитием пуповины (22%); кесаревым сечением (27,2%); длительным
пребыванием новорожденных в стационаре (21%). Гестозы с нефропатией - угрозой
асфиксии плода в родах (4,6%); дискоординацией родовой
деятельности (11,6%); угрозой прерывания беременности (51%); тяжелым состоянием
детей при рождении (11,8%); меньшей из
всех групп оценкой по шкале Апгар (7,765); реанимационной
помощью ребенку в родзале (11,8%); РКЦН с 1-х суток
(23,5%); переведением ребенка в детскую больницу (11,8%) и т.д. Анемия с
гестозом - дородовым излитием околоплодных вод
(27,6%); гипоксией плода (26,8%); угрозой прерывания беременности (41,5%);
кесаревым сечением (26%); тяжелым состоянием детей при рождении (8,3%);
длительным пребыванием новорожденных в стационаре (25%) и т.д. (рис. 1).
Рис.1. Частота проявления признаков
отклонений в состоянии здоровья у беременных и их детей различных групп
наблюдения (пример).
Нарушение физиологического
течения беременности постоянно сопровождается проявлением нескольких зависимых
и независимых между собой отклонений в состоянии здоровья женщины. Но частота
одновременной встречаемости признаков подобных нарушений в разных группах имеет
различные, достаточно специфичные величины. По частоте встречаемости 2 признаков при гестозе
с отеками угроза прерывания беременности
и гипоксия встречаются в 10% случаях, при анемии с гестозом
- в 11,1%; при гестозе
с нефропатией угроза прерывания и дородовое
излитие вод - в 13%, при анемии с гестозом - в 11,4%
и т. д.
Предлагаемый способ прогноза реализации угрозометрических факторов формирования перинатальной
патологии является комплексным. Наряду с использованием метода вероятностного
анализа он включает в себя исследование корреляционных связей физиологических и
клинических показателей методом парных (ПК) и суммарных (СК) корреляций. При
этом установлено, что в пределах исследованного спектра состояний здоровья
беременных числовые значения коэффициентов корреляции отдельных параметров
специфическим образом соотносятся с группой обследованных. Дородовое излитие околоплодных вод выражено
при гестозах с нефропатией (СК=3,97) и гестозах с гипертензией (СК=3,20) за счет связи с дискоординацией родовой деятельности (ПК=0,25). Кесарево
сечение характерно для случаев гестоза с гипертензией
(СК=3,91), с нефропатией (СК=3,98), анемии с гестозом
(СК=3,31) и наиболее связано с гипоксией плода (ПК=0,35), угрозой прерывания
(ПК=0,27), угрозой асфиксии (ПК=0,15), ростом ребенка (ПК=0,6). Как результат
реанимация с 1 суток (ПК=0,6), нахождение ребенка более 7 суток в стационаре
(ПК=0,4). Гипоксия плода выражена при гестозах
с нефропатией (СК=3,81), гестозах с гипертензией
(СК=3,21), гестозах с отеками (СК=3,14) за счет связи
с угрозой прерывания беременности (ПК=0,34), дискоординацией
родовой деятельности (ПК=0,31), обвитием пуповины (ПК=0,45), кесаревым сечением
(ПК=0,35), тогда как в условиях гипотрофии плода с анемиями и анемиями с гестозом СК равнялся всего лишь 1,62 (рис. 2).По
результатам исследования и анализа данных составлены таблицы балльной оценки
выраженности признака в группе и его влияния на исход беременности. Таблицы
применяются для прогноза угрозометрических факторов
формирования перинатальной патологии в Волгоградском областном клиническом перинатальном центре.
Рис. 2.
Суммарные коэффициенты корреляций признаков отклонений в состоянии здоровья у
беременных при гестозах с отеками (пример)
Выводы. Компьютерная система "Паспорт здоровья беременной и
новорожденного" позволяет быстро и эффективно проводить мониторинг состояния
женщины во время гестации и новорожденного в раннем неонатальном периоде, с высокой долей вероятности
прогнозировать риск реализации угрозометрических факторов
формирования перинатальной патологии, что способствует снижению неонатальной
заболеваемости и смертности, препятствует инвалидизации
детей. Метод математического вероятностного анализа можно использовать для
ретроспективной оценки эффективности применения новых технологий перинатального
обеспечения в работе специализированных родовспомогательных учреждений.
Результаты внедрения настоящего исследования в клиническую деятельность показали
ценность предлагаемого метода экспресс-диагностики
текущего состояния здоровья и направления развития в перинатологии
принципов превентивной медицины, что крайне важно в работе практического врача.