И ТРУДНОСТИ
ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ
СТАЦИОНАРЕ
О. Е. Буянова, И. Г.
Даниляк, Ю. И. Найманн, Е. Ф. Рогова,
О. А. Цветкова *
Туберкулез является одной из самых актуальных и наиболее
недооцениваемых проблем здравоохранения в мире [12]. В России заболеваемость
туберкулезом значительно увеличилась (в 2000 г. официальный показатель
заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100 000
населения), что расценивается как эпидемия этого заболевания, которая
становится слишком опасной, уносящей ежегодно больше человеческих жизней, чем
любые другие инфекционные заболевания [1-2, 4-6].
Туберкулез манифестирует острым началом, быстро развивающимся
обширным воспалением легких и часто протекает под маской внебольничной
пневмонии, когда на первом плане - синдром интоксикации и кашля с мокротой,
болями в грудной клетке. В ЛПУ общей медицинской сети таким больным правильный
диагноз ставится поздно или не ставится вообще
[1-2].
Приводим наше наблюдение.
Больной Р., 26 лет,
поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты,
особенно утром, и сильный сухой кашель, чаще ночью, боли в правой половине
грудной клетки при кашле и глубоком дыхании, одышку при физической нагрузке,
потливость, лихорадку, нарастающую слабость, прогрессирующее похудание,
отсутствие аппетита.
Заболевание, которое пациент связывал с переохлаждением,
началось остро за месяц до поступления в клинику. У него повысилась температура
тела до 37,5 град. С, что
сопровождалось сильной слабостью, ломотой в костях, отсутствием аппетита. На
следующий день температура повысилась до 37,8 град.
С, появился
умеренный кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Врачом поликлиники
была диагностирована острая респираторная вирусная инфекция и назначена
симптоматическая терапия. Однако состояние больного не улучшалось, к
вышеперечисленным симптомам присоединились сухой кашель, боли в правой половине
грудной клетки, связанные с дыханием, и он самостоятельно начал прием сумамеда, что привело к снижению температуры до субфебрильных
цифр, уменьшению кашля. При повторном осмотре врачом через 5 дней от начала
болезни у пациента были выявлены хрипы над правым легким. Проведенное рентгеновское
исследование органов грудной клетки обнаружило участок инфильтрации в нижней
доле правого легкого, в связи с чем
больной (диагноз - пневмония) был госпитализирован в больницу по месту
жительства, где ему было назначено лечение внутримышечными инъекциями ампициллина в адекватной дозе. Однако состояние его не
улучшалось. Беспокоили боли в грудной клетке, сильный сухой кашель, особенно по
ночам, потливость, отсутствие аппетита, слабость. Рентгенография легких, проведенная
через 10 дней от начала терапии ампициллином, обнаружила
отрицательную динамику в виде увеличения размеров инфильтрации в нижней доле
правого легкого. В анализе крови: лейкоцитоз (8300 в 1 мкл), лимфоцитоз (36%).
Мокрота слизисто-гнойная, микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены. Ампициллин был заменен на гентамицин,
что совпало с резким ухудшением состояния больного (возобновилась лихорадка до 39,6 град.
С с ознобами и сильной ночной потливостью, усилились
слабость, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием,
появились шум в ушах и головокружение. На
рентгенограмме отмечена неоднородность структуры инфильтрата, появление
жидкости в плевральной полости. Больной проконсультирован фтизиатром, который
отверг специфическую этиологию заболевания и подтвердил диагноз нижнедолевой
правосторонней пневмонии. Была начата терапия ципролетом
и цефазолином,
что не оказало терапевтического эффекта (прогрессировала слабость, появилась
одышка при физической нагрузке). Больной похудел за месяц болезни на 12
кг.
По просьбе пациента (диагноз - плевропневмония нижней
доли правого легкого затяжного течения) его выписали из стационара
для консультации в Госпитальной терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова,
где был госпитализирован.
Пациент работает грузчиком. Профессиональных вредностей не имел.
Социально-бытовые условия хорошие. Курит с 18 лет (7 сигарет в сутки),
злоупотреблял алкоголем, были длительные периоды запоев. В детстве часто болел простудными заболеваниями,
ангинами. Контакта с больными туберкулезом не имел (хотя один из грузчиков в
бригаде недавно вернулся из мест лишения свободы, но, видимо, туберкулезом не
болел).
При поступлении: пациент
астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные,
чистые, отеков нет. Температура тела 38,2 град.
С. Лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 19 в мин. Правая половина
грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно
определяется тупой звук справа ниже угла лопатки. Аускультативно:
дыхание в зоне притупления резко
ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные,
шумов нет. ЧСС 86 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот
мягкий безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 1см ниже края
реберной дуги, безболезненная. Селезенка не увеличена. Со стороны др. органов и
систем патологии не выявлено. Анализ
рентгенограмм, сделанных до поступления в клинику, выявил инфильтрат в
нижней доле правого легкого с деструкцией и формированием полости распада.
Анализ крови: лейкоциты - 8330 в 1 мкл, нейтрофилы - 50%, лимфоциты -
36%, моноциты - 12%, эозинофилы - 1,5%, базофилы - 0,5%. СОЭ 45 мм/ч. Отмечено повышение уровня a1- (9,4%) и (15,5%) a2-фракций глобулинов, фибриногена
(5,48 г/л). Анализ мочи без патологии.
Иммуноглобулины: А - 275 мг%, М - 115 мг%, G - 1280%. Антитела к ВИЧ не обнаружены. Выявлены
маркеры вируса гепатита С. Анализ мокроты: характер - слизисто-гнойный,
лейкоциты - 5-10 в п./зр., в скоплениях - до 40,
эпителий плоский - значительное количество. Микобактерии туберкулеза не
выявлены. При исследовании мокроты на посев выделены: Branchamella
catarrhalis (степень обсемененности - 106),
Candida sp.
(степень обсемененности - 102).
При пункции плевральной
полости удалено 600 мл серозной жидкости, что позволило при контрольном
рентгеновском исследовании четко выявить участок инфильтрации легочной
ткани с полостью распада. Анализ плевральной жидкости: цвет - светло-желтый,
мутная, белок - 15,5%, проба Ривольта - положительная,
рН - 8,0; глюкоза - 100 мг%;
лейкоциты 40-80×1012/л,
скопления - до "густо"; клетки мезотелия - единичные; эритроциты - 10-15 в п/зр. Атипичные
клетки не найдены. Лимфоциты - 88%, нейтрофилы
- 8%, эозинофилы - 4%. МБТ при микроскопии нет. Посев плевральной
жидкости: роста бактерий нет.
Предварительный диагноз
при поступлении: пневмония нижней доли правого легкого неуточненной
этиологии тяжелого течения, экссудативный правосторонний плеврит. Но, исходя из эпидемиологической обстановки
по туберкулезу и учитывая данные
анамнеза больного, свидетельствующие о злоупотреблении им алкоголем, отсутствие
эффекта от проведенной в течение месяца до поступления в клинику массивной
неспецифической антибактериальной терапии,
наличие выраженной интоксикации больного при его значительном похудании,
принимая во внимание выявленную инфильтрацию легочной ткани с полостью распада,
развитие экссудативного плеврита, лимфоцитоз и моноцитоз
в крови, с момента госпитализации пациента подозревался инфильтративный
туберкулез легких.
Уже на 2 день его
пребывания в клинике он был проконсультирован фтизиатром, который для
исключения специфической этиологии
воспалительного процесса рекомендовал
проведение обследования. В связи с тем, что применение в течение месяца до поступления в клинику массивной
антибактериальной терапии препаратами из различных групп (макролиды,
полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны 1 поколения, цефалоспорины)
оказалось неэффективным, а его состояние
и прогрессирование
патологического процесса в легких не позволяли проводить выжидательную
тактику, было решено назначить ему один из фторхинолонов
II поколения с широким антимикробным спектром действия, считающийся препаратом
выбора в случаях пневмоний тяжелого течения, в т.ч. и с нетрадиционной
этиологией [9]. В качестве такого
препарата был избран авелокс (моксифлоксацин)
по 400 мг (1 таблетка в сутки) в течение 10 дней. Кроме того, проводились дезинтоксикационная терапия и лечение антиоксидантами
(аскорбиновая кислота, аевит), что привело к
улучшению состояния больного, постепенному спаду температуры до нормальных
цифр, уменьшению слабости и потливости,
появлению аппетита, снижению СОЭ до 14 мм/ч. После пункции плевральной полости
значительно уменьшилась одышка, улучшилась аускультативная
картина (стало лучше проводиться
дыхание). Но авелокс
обладает и противотуберкулезной активностью, полученный четкий терапевтический
эффект от его применения не позволял однозначно определить неспецифическую
пневмонию, а повторные отрицательные бактериоскопические
анализы мокроты на МБТ также не давали возможности исключить инфильтративный
туберкулез, т.к. известны частые ошибки лабораторной диагностики туберкулеза в
непрофильных стационарах [2, 11]. Поэтому упорно продолжался диагностический
поиск. Больной был повторно проконсультирован фтизиатром, который рекомендовал
проведение дообследования пациента (бактериоскопия в
НИИ туберкулеза, проба Манту, иммунологические тесты на туберкулез).
Проба Манту оказалась положительной (19 мм,
без гиперэргических реакций). Бактериоскопия
мокроты в НИИ туберкулеза методом
люминесцентной микроскопии выявила МБТ.
Анализы ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции
(ПЦР) и антител к ним методом иммуноферментного анализа оказались отрицательными. Полученные результаты
позволили диагностировать у больного инфильтративный туберкулез нижней доли
правого легкого в фазе распада.
Больной вновь был
проконсультирован фтизиатром и с диагнозом: "инфильтративный туберкулез нижней
доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, правосторонний экссудативный
плеврит" - был переведен в НИИ туберкулеза.
Т.о., в данном случае
туберкулез легких, протекавший под маской внебольничной пневмонии и плеврита,
был диагностирован поздно, что объясняется отсутствием у врачей настороженности
в отношении специфичности заболевания и в связи с этим недостаточным
обследованием больного до поступления в клинику (не проводились 3-кратное
суточное исследование мокроты на МБТ, проба Манту, реакция ПЦР), а также неправильной
интерпретацией результатов рентгеновского исследования.
Данные литературы
указывают на частоту диагностических ошибок в лечении больных инфильтративным
туберкулезом легких, поступающих в терапевтические стационары якобы по поводу
пневмонии. Ошибочный диагноз имеет место в 34-40% случаев [6]. Анализ показал, что лишь у 28% больных туберкулез
был диагностирован в течение первых 3 недель на основании обнаружения МБТ или
оценки рентгеновских данных, у 34% - через месяц пребывания в стационаре, на 2
месяце - у 18% и у 20% - только через 2-3 месяца [2]. Ошибки диагностики часто
связаны с тем, что МБТ при бактериоскопическом
исследовании мокроты в первые 2-3 недели болезни нередко не обнаруживаются, особенно
у больных казеозной пневмонией и при отсутствии деструктивных изменений в
легких. Кроме того, следует иметь в виду частые ошибки при сборе мокроты и ее
лабораторном исследовании в неспециализированных стационарах даже при
наличии бактериовыделения,
как было в нашем случае. Затрудняет диагностику специфического процесса также
обнаружение у больного туберкулезом органов дыхания неспецифической патогенной
микрофлоры, что имелось и у нашего пациента. По данным специалистов, у больных
инфильтративным туберкулезом легких более чем в 2/3 случаев высеиваются
неспецифические микроорганизмы, что следует учитывать при дифференциальной
диагностике пневмонии и специфического воспалительного процесса. Заблуждения
связаны и с неправильной оценкой локализации воспалительного процесса. Хотя для
инфильтративного туберкулеза более характерно поражение 1-2, 6 сегментов, но
особенно при иммунодефиците и сопутствующей патологии наблюдается его локализация в нижней доле и в средней доле
правого и язычковых сегментах левого легкого [2]. Для правильного распознавания
туберкулеза легких важно обследование больного, которое включает обязательные,
дополнительные и инструментальные методы диагностики [3, 5-6, 10, 12].
Чтобы избежать ошибок,
фтизиатры рекомендуют начинать обследование больного с обязательного изучения
жалоб, анамнеза, осмотра больного, рентгеновского обследования в прямой и
боковой проекциях, 3-кратного бактериоскопического
исследования мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на
питательную среду, реакции Манту. Пациенты, у которых не удалось обнаружить МБТ
в мокроте при стандартном обследовании, повторно подвергаются бактериоскопии и культуральному исследованию мокроты, промывных вод,
аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, ПЦР. Подчеркивается необходимость
тщательного изучения анамнеза болезни. При этом очень важным является указание
на перенесенный в прошлом туберкулез, установление возможного контакта с больным туберкулезом,
особенно с бацилловыделителем, а также принадлежность
пациента к группам риска: лица из неблагоприятных социальных групп (мигранты,
беженцы, бывшие заключенные и т.п.). Следует учитывать наличие сопутствующей
патологии, для которой характерно присоединение туберкулеза (пневмокониозы,
сахарный диабет, алкоголизм, СПИД), и
имевшуюся глюкокортикостероидную,
цитостатическую или лучевую терапию [1, 2].
Решающее значение имеет
поиск МБТ, т.к. туберкулез легких - инфекционное заболевание, и лишь выявление
МБТ делает диагноз абсолютно верным. Выявление возбудителя начинается с бактериоскопических методов с окраской мокроты по Цилю - Нильсену и люминесцентного
с окраской флюорохромами, что наиболее экономично и
рекомендовано ВОЗ. Золотым стандартом является выявление МБТ культуральными методами. Посевы проводят на спецсреды, в т.ч. жидкие, в автоматизированных системах
учета роста типа BACTEC, что позволяет обеспечить
рост возбудителя. Эффективность обнаружения МБТ растет при использовании ПЦР,
направленной на выявление ДНК МБТ в диагностическом материале. Этот метод
считается дополнительным, может давать при туберкулезе отрицательные результаты
и должен сопоставляться с результатами др. исследований [7].
Для распознавания
специфической этиологии воспалительного процесса важны критерии дифференциальной
диагностики инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.
Учитывая мнения специалистов [2, 5-6] и наш личный опыт, предлагаем наиболее
достоверные данные, приведенные в табл.
В неясных случаях надо
использовать инструментальные (инвазивные) методы
исследования, среди которых наибольшее значение имеет бронхоскопия с различными
видами биопсий и последующим морфологическим исследованием полученного
материала. Особые трудности появляются при дифференциальной диагностике
неспецифического воспалительного процесса в
легких и казеозной пневмонии. Творожистый некроз
ткани легкого обычно развивается у больных с выраженным клеточным иммунодефицитом.
Остро возникающее поражение легких при казеозной пневмонии сопровождается интермиттирующей лихорадкой, бронхо-легочными
проявлениями, тяжелым интоксикационным синдромом и прогрессирующей дыхательной
недостаточностью. Характерна скудность аускультативных
данных. При рентгеновском исследовании выявляется интенсивное затемнение, распространяющееся
более чем на 1 долю с наличием одной или нескольких полостей, и очаги бронхогенной
диссеминации в др. легком. В анализе крови - выраженный нейтрофильный
лейкоцитоз, лимфопения и значительно ускоренная СОЭ.
Таблица
Дифференциально-диагностические критерии инфильтративного туберкулеза
легких и внебольничной пневмонии
|
Показатели |
Инфильтративный туберкулез |
Внебольничная пневмония |
|
Анамнез |
возможный контакт с больным туберкулезом, пациент из групп риска,
неблагоприятная сопутствующая патология |
не характерен |
|
Рентгеновское исследование |
негомогенное затемнение, чаще в 1, 2, 6 сегментах легкого |
гомогенное затемнение чаще в базальных сегментах нижней доли |
|
Результат туберкулиновой пробы |
положительный |
отрицательный |
|
Бактериоскопия и культуральное исследование
мокроты |
МБТ |
грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы |
|
Анализ крови |
умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз,
ускоренная СОЭ. |
выраженные нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ |
|
Эффект от неспецифической антибактериальной терапии |
отсутствует |
выражен |
. Подходы к диагностике
туберкулеза и тактика ведения таких
больных изложены в "Концепции Национальной программы противотуберкулезной
помощи населению Российской Федерации" (2000 г.) [3], в соответствии с чем
врачам ЛПУ общей медицинской сети рекомендуется соблюдать определенные правила.
При обнаружении кислотоустойчивых бактерий
хотя бы в 1 анализе мокроты и наличии рентгенологических изменений,
подозрительных на туберкулез, пациент направляется в противотуберкулезное
учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения или исключения
диагноза туберкулеза. В тех случаях, когда подозревается туберкулез, а МБТ не
обнаружены ни в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, проводится тест-терапия антибиотиками
широкого спектра действия длительностью до 2 недель. При этом запрещается применять
препараты, обладающие противотуберкулезной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, фторхинолоны, а также гентамицин, который
не обладает противотуберкулезной активностью, но благодаря слабому бактериостатическому
действию способствует развитию лекарственной устойчивости). При отсутствии
эффекта от терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия
пациент должен быть направлен для дополнительного обследования фтизиатром. Если
МБТ не обнаружены ни в одном из 3 мазков мокроты, но рентгенологически в легких
определяется диссеминация, округлое или полостное образование, увеличение
внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен к
фтизиатру для обследования, включающего инструментальную диагностику с целью
морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза.
В заключение отметим,
что настороженность в отношении туберкулеза, тщательный анализ
эпидемиологического анамнеза, истории заболевания и его течения, результатов
клинического и рентгеновского обследований, лабораторных данных (особенно 3-кратного
суточного бактериоскопического исследования мокроты), пробы Манту, оценки эффективности
антибактериальной терапии - позволяют своевременно диагностировать туберкулез
легких и направить больного в специализированный стационар для проведения
адекватного лечения. Надо согласиться с В.Ю. Мишиным [2], считающим, что
туберкулез легких перестал быть проблемой только фтизиатрии, и лишь при совместных
усилиях врачей различных специальностей, особенно в вопросах дифференциальной
диагностики воспалительных заболеваний легких, можно бороться с этой крайне
опасной инфекцией.
1. Карачунский
М.А. // РМЖ.- Т. 9, N 21.- С. 951-953.
2. Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика
туберкулеза легких и пневмонии / В кн.: Чучалин А. Г
и др. Пневмония.- М.: Экономика и информатика.- 2002.- С. 280-311.
3. Мишин В.Ю. и др. // Соnsilium
medicum.- 2001.- Т. 3, N 3.- С. 148-154.
4. Перельман М.И. // Consilium Medicum.- 2001.- Т.
3, N 12 - С. 564-568.
5. Степанян И.Э. // РМЖ.- 1999.- Т. 7, N 17.-
С. 836-839.
6. Хоменко А. Г. Туберкулез: руководство для
врачей.- 3-е изд.- М.,1998.- 493 с.
7. Черноусова Л.Н. Современные тенденции и
возможности микробиологической диагностики туберкулеза // Российский мед. журн.
- 2002. - Т.10, N1. - С. 697-698.
8. Юкелис Л.И.,Садиков П.В. Евфимьевский // РМЖ- 2002.- Т. 10, N 18.- С. 699-700.
9. Яковлев С. В. Тяжелая внебольничная
пневмония пневмонии / В кн.: Чучалин А. Г и др.
Пневмония.- М.: Экономика и информатика.- 2002.- С. 266-279.
10. American Thoracic Society.
// Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.- Vol.161, N 4.- P. 1376-1395.
11. Long R. // Chest.- 2001.-
Vol. 120.- P. 330-334.
12. World Health Organization.Global
Tuberculosis Control // WHO Report.-
Errors
and Difficulties in Pulmonary Tuberculosis
Diagnosis
in
O.E.Buyanova,
I.G. Danilyak,Yu.I. Naymann, E.F. Rogova, O.A.Tsvetkova
Summary
Taking account of
tuberculosis probability, analysis of epidemiologic anamnesis, medical history,
disease course, results of clinical and roentgen examinations, laboratory data
(particularly, daily trice-repeated bacterioscopic
examination of phlegm, tuberculosis mycobacteria), Mantoux test, an estimation of an effectiveness of
antibacterial therapy makes it possible to diagnosticate
pulmonary tuberculosis in proper time and undergo a course of the treatment.
Key words: tuberculosis mycobacteria, bacterioscopic
examination