Регуляция артериального давления и гипертоническая болезнь

у больных ишемической болезнью сердца

 

О. М. Иванова*

Введение. Сердечно-сосудистые заболевания представляют серьезную социальную проблему, являются наиболее частой причиной смертности взрослого населения в большинстве развитых и развивающихся странах. Первое место по общему уровню заболеваемости в России занимают сердечно-сосудистые патологии - ишемическая болезнь сердца (ИБС) и нарушения мозгового кровообращения [8]. Результаты наблюдений за большими контингентами людей позволили выделить факторы риска, которые имеют связь с развитием ИБС. Это - атеросклероз коронарных артерий и/или аорты, кальцифицирующий склероз Менкеберга, диффузный фиброз интимы артерий, старческий амилоидоз аорты, неспецифический панаортоартериит, коронарный синдром X, недостаток вазодилататорного резерва коронарных артерий при увеличении постнагрузки (при ишемии с их минимальным стенозом), артериальная гипертензия (АГ), нарушения липидного обмена (в т.ч. возникающие из-за протеинурии или микроальбуминурии), курение, низкая физическая активность, алкоголь, тромбогенные факторы, гормональные стероидные контрацептивы, социальные и психологические факторы, ожирение, резистентность к инсулину, сахарный диабет [4, 7, 24, 32-33].

В 1910 году независимо друг от друга Herrick J.B. предположил, что инфаркт внутренних органов при серповидно-клеточной анемии возникает из-за тромбоза, а Н. Д. Стражеско убедительно показал, что инфаркт миокарда при ИБС является следствием тромбоза. Эти взгляды не были поняты европейской и северо-американской школой вплоть до середины 80-х годов XX века. Традиции этих школ, связанные с изучением роли катехоламинов [36], которые можно объясненить частым сочетанием у больных гипертрофической кардиомиопатии (в т.ч. без обструкции) и ИБС [16], и традиции отечественной школы, связанные с нервизмом и изучением гемостаза, могут быть синтезированы благодаря учету влияния алкоголь-дегидрогеназ, большинство из которых содержат в активных центрах ионы цинка. Алкоголь-дегидрогеназы участвуют в метаболизме дофамина, норадреналина, этанола, серотонина и желчных кислот. Их содержание и активность связаны с общим уровнем цинка плазмы крови, который входит в состав или регулирует деятельность сотен гормонов и белков, при этом, за исключением, (например, как показано здесь - a2-макроглобулина), активность Zn-зависимых веществ имеет прямую корреляцию с уровнем Zn плазмы крови. Основным транспортным белком Zn в норме являются альбумины [1].

Результаты исследования ALLHAT поставили ученых перед необходимостью разработки новой теории патогенеза ИБС и АГ, которая бы объяснила, почему терапия, увеличивающая активность ренин-ангиотензиновой системы и резистентность к инсулину, в меньшей степени снижающая уровень холестерина, более эффективна, чем средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы, и почему снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы повышает риск развития сердечной недостаточности [28].

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система чрезвычайно устойчива в отсутствие стрессоров индустриального общества, а основной причиной АГ является стресс, связанный с социальными отношениями [37]. Зарубежными школами признано положение Г.Ф. Ланга о том, что патогенез АГ связан с социальными факторами и условиями быта [25]. Хотя не выработано единого мнения в отношении модели взаимосвязи хронического стресса и сердечно-сосудистых заболеваний [18].

Материалы и методы. В работе обобщены результаты обследования 535 мужчин. Средний возраст 50,14¦10,39 лет. В т.ч., был обследован 431 больной ИБС в сочетании c гипертонической болезнью (ГБ) и без нее, из них 115 человек имели документы, подтверждающие факт воздействия профессиональных вредностей - ионизирующего излучения - 25-30 лет назад, 156 человек перенесли инфаркт миокарда (давность перенесенного инфаркта - от года до 10 лет). Средний возраст пациентов - 51,36¦10 лет. Контрольную группу составили 50 практически здоровых мужчин, работающих в благоприятных санитарно-гигиенических условиях (средний возраст - 49,54¦10,39 лет). Обследовались также 54 больных хроническим алкоголизмом II стадии (средний возраст - 49,54¦7,56 лет). Длительность употребления спиртных напитков в данной группе пациентов составляла 8-10 лет. Отобранные больные хроническим алкоголизмом имели систолическое артериальное давление менее 130 мм рт. ст., а диастолическое - менее 85 мм рт. ст. Обследование данной группы пациентов проводилось в период ремиссии заболевания. Из исследований исключались больные с симптоматическими АГ, эндокринологическими заболеваниями, сахарным диабетом II типа, заболеваниями печени, онкологическими и гематологическими заболеваниями. Измерение артериального давления и разделение пациентов на группы оптимального, нормального, высоконормального артериального давления, а также гипертензии I (ГБI), II (ГБII) и III (ГБIII) степени проводились в соответствии с рекомендациями ВОЗ и JNC-VI. Оценка тяжести проявлений стенокардии по функциональным классам основывалась на классификации, предложенной Канадским сердечно-сосудистым обществом. Были исключены пациенты с высоким содержанием глюкозы крови, креатинина, с положительным этаноловым тестом, с положительным тестом на содержание продуктов деградации фибрина. Для проведения биохимических исследований забор крови проводился между 9-10 часами утра. Толерантность плазмы к гепарину определялась по методу Поллер [5]. Унифицированный гравиметрический метод использовался для определения фибриногена, определялось тромбиновое время. Определялись естественный лизис крови in vitro и время лизиса эуглобулиновых сгустков [21]. Cu, Fe, Zn определяли методом атомно-абсорбционного анализа проб сыворотки крови на пламенном атомно-абсорбционном спектрометре AAS 3, Ca в сыворотке крови измерялся унифицированным методом по цветной реакции с крезолфталеинкомплексоном. В сыворотке крови K и Na определялись унифицированным методом фотометрии пламени. Фракции липопротеинов; хиломикроны, пре-b-, b- и a-липопротеины определялись методом электрофоретического разделения липопротеинов на мембранах ацетат целлюлозы фирмы Sartorus (Германия). Для определения свободного перекисного окисления липидов (ПОЛ) в лимфоцитах крови использовался тест с тиобарбитуровой кислотой [3, 21]. Метод определения Р-белков основан на оценке степени блокирования стандартного количества анти-Р-сыворотки Р-белком, содержащимся в исследуемой пробе [23]. Определение делеции в гене глутатион-s-трансферазы m1 (GSTM1) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) со специфическими олигопраймерами 4 и 5 экзонов гена СИБЭНЗИМ Института биоорганической химии (Новосибирск) [6, 29] Кортизол, тестостерон, трийодтиронин (T3) и тироксин (T4) определялись наборами фирмы Алкор БИО, Россия. Инсулин определялся набором рио-ИНС-ПГ-1251 Института биоорганической химии Беларуси. Использовался счетчик RACKGAMMA1270 LKB/WALLAC. Общие уровни IgA, IgG, IgM определялись по методу Mancini et al. Использовался набор Anti-CMV IgG EIA / DIAplus / Roche - Moscow, предназначенный для количественного определения антител IgG к цитомегаловирусу в сыворотке крови человека. Иммуноферментная тест-система Русско-Американского института по укреплению здоровья и предупреждению заболеваний человека использовалась для детекции антител классов IgG и IgM к вирусам гриппа А (Киев 301-94 Н3N2), гриппа В (Ленинград 86-94), парагриппа Sendai, к аденовирусу Tonsill 99, к респираторно-синцитиальному вирусу Long в сыворотке крови человека [12]. Ударный объем (УО) определялся методом тетраполярной грудной реографии, измерялось удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), регистрировалась электрокардиограмма, рассчитывалась площадь поверхности тела (ППТ) [21]. Пациентам проводилась проба с нервно-психической (НПН) [10] и физической нагрузкой: пациент шагал по горизонтально расположенной дорожке со скоростью 3 км/час в течение 15 минут. Для обработки данных применялась программа Statistica 5,0 фирмы Statsoft, алгоритм ANOVA, частное распределение Тьюки по методу Спьетоли - Столин, учитывающее разное число опытов в каждой группе.

Основные результаты исследования. Предложенная нервно-психическая нагрузка вызывает аналогичные значения тройного произведения, что и наиболее безопасная физическая нагрузка (ходьба на тредмилле), и поэтому может использоваться в медицинской практике. Несмотря на роль фактора некроза опухолей (ФНО-a) в патогенезе ИБС, не удалось обнаружить связь уровня ФНО-a крови c артериальным давлением в состоянии покоя. Но систолическое артериальное давление при нагрузке и на отдыхе после нее имело значимые положительные корреляции с уровнем ФНО-a (r=0.4...0.56, p<0.05). У больных хроническим алкоголизмом II стадии без осложнений в плазме крови выявлены значимое повышение уровня a-липопротеидов, значимое снижение уровней Zn, тироксина и отношения ФНО-a/ППТ, чем подтверждена Zn -зависимость уровня ФНО-a крови.

Увеличение уровня контринсулярных гормонов, включая катехоламины, или повышение чувствительности к ним, приводит к тому, что при ослаблении эффекта глюкагона, инсулина и глюкокортикоидов может уменьшаться уровень металлотионеина в гепатоцитах. Цинк и медь выбрасываются в плазму крови, а уровень IgG увеличивается из-за ускорения превращения B-лимфоцитов в плазматические клетки при повышении уровня цинка крови [1]. По крайней мере, в настоящем исследовании подобный эффект был выявлен для больных ИБС без метаболических заболеваний (у больных ИБС со стенокардией повышены уровни Zn сыворотки крови и IgG плазмы крови). В то же время старение и ГБ уменьшают уровень 5`-нуклеотидазы в плазме крови, который до применения атомно-абсорбционного метода использовался для оценки уровня Zn в плазме крови [1].

В первый момент после повреждения мелких сосудов наступает их кратковременный спазм, обусловленный рефлекторным повышением тонуса симпатической части автономной нервной системы [15]. В ответ на циркуляторную гипоксию и влияние агентов гипотензии возникает компенсаторный прирост периферического сосудистого сопротивления. Происходит адренергическая стимуляция. Эта адренергическая стимуляция через возбуждение b1-адренорецепторов почечной паренхимы активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм, что увеличивает постнагрузку и преднагрузку, а через адренорецепторы др. тканей может активизировать локальные системы ренин-ангиотензин в этих тканях. Данные реакции саногенеза, направленные на поддержание объемной скорости кровотока через головной мозг, легкие и сердце, могут превращаться в звенья патогенеза ИБС, гипертонической болезни, стенокардии, недостаточности кровообращения, острого инфаркта миокарда и кардиогенного шока, увеличивая ишемию и гипоэргоз кардиомиоцитов [24]. Поэтому повреждение сосудов железом гема и вирусами, запускающее симпатикотонию, может инициировать и структурный фактор, при этом изменения системы крови могут поддерживать повышенное артериальное давление независимо от симпатикотонии. Обнаруженная в настоящем исследовании активизация системы фибринолиза плазмы крови у больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью второй и третьей степени является фактором патогенеза осложнений гипертонической болезни, но защищает от тромботических событий и может рассматриваться как реакция саногенеза.

Иммунные комплексы, в также бактерии, простейшие и антитела к вирусам, бактериям, простейшим, грибам, гельминтам, иным чужеродным и собственным антигенам способны инициировать тромбообразование. В фазе ремиссии у большинства больных с частыми заболеваниями респираторно-вирусной инфекцией обнаружены выраженная гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза [15]. В настоящем исследовании время лизиса эуглобулиновых сгустков увеличивалось, а естественный лизис крови уменьшался с увеличением титра антител к аденовирусу. Дефицит ингибитора компонента комплемента С1 С1-In сопровождается многочисленными тромбоэмболиями. Основной антитромбин детей и молодежи и наиболее емкий антиплазмин человека a2-макроглобулин тормозит активизацию фактора Хагемана, а связывая плазмин, расщепляющий компоненты C1, C3, С4, также является ингибитором С1. Инициаторами классического пути активизации комплемента служат фрагмент XIIf, некоторые вирусы и пораженные вирусами клетки, полинуклеотиды, др. компоненты внутренней среды организма, в особенности, иммунные комплексы, содержащие IgM, IgG1, IgG2, IgG3 [15]. У больных ИБС и у больных сахарным диабетом II типа обнаружено повышенное содержание иммунных комплексов в плазме крови [2]. Обычно работающий с медленной скоростью, недостаточной для проявления биологических эффектов, альтернативный путь активации комплемента резко ускоряется при повышении уровня агрегированных белков (в том числе, иммуноглобулинов), эндотоксина, бактерий, вирусов, грибов, паразитов, хрящевого коллагена. Под влиянием активаторов этого пути эндотоксина и инулина резко увеличивается агрегационная активность тромбоцитов. И альтернативный, и классический путь активизации комплемента приводят к формированию мембраноатакующих комплексов, значение которых в патогенезе поражений паренхимы почек и миопатий различной этиологии уже установлено. Суммарное действие активизированных компонентов комплемента, гистамина, лейкотриенов, тромбоксанов, простагландинов и кининов приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки и, в конечном счете, к развитию заметного хронического воспалительного процесса. Антитела и иммуноглобулины регулируют свертываемость и вязкость крови in vivo. IgG, по-видимому, захватывается мегакариоцитами, переходит в гранулы тромбоцитов по мере их формирования, а при разрушении гранул способствует вторичной агрегации тромбоцитов. В норме IgG опосредует не столько киллинг бактерий (больше связанный с активизацией комплемента), сколько поглощение прикрепленных к фагоцитам частиц [15]. У больных хроническим алкоголизмом из-за уменьшения активности комплемента, видимо, повышена вероятность внезапного развития острой сердечной и почечной недостаточности из-за кальцификации сосудов и возможных компенсаторных подъемов уровней IgG. В то же время сниженный уровень Zn плазмы крови у больных хроническим алкоголизмом защищает от частых приступов стенокардии.

Колебания уровня гормона социальной адаптации и уверенности в себе тестостерона могут вести к колебаниям уровня липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и аутоиммунному ответу на увеличение их уровня (при потере уверенности в себе после эмоционального подъема), при котором антитела к ЛПОНП образуют иммунные комплексы, включающие модифицированные липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Объем и воздействие этого аутоиммунного ответа могут быть связаны с базальным уровнем гормонов, белков и микроэлементов, уменьшением при стрессе уровней Fe и Zn, увеличением уровня меди плазмы крови и установлением новых базальных уровней гормонов, белков и микроэлементов плазмы крови в результате воздействия стрессов и старения. Эти уровни могут оказывать влияние на резистентность гомеостаза к эффектам чужеродных и собственных антигенов. Иммунная система регулирует химический состав организма [15], и в то же время ее функционирование зависит от содержания в организме эссенциальных микроэлементов [1]. Поэтому впервые выявленная у всех обследованных значимая отрицательная корреляция между уровнями Zn сыворотки крови и ЛПОНП и обнаруженное у больных ИБС со стенокардией повышение уровней IgG и Zn сыворотки крови могут быть связаны с проявлением воспалительного процесса и спонтанной агрегации тромбоцитов. Они могут являться следствием колебаний уровней Zn и тестостерона в результате стрессов. Снижение уровня Zn не только в крови, но и в тканях, может приводить к мутации РНК-вирусов в тканях из-за нарушения функционирования полимераз и последующему ускользанию РНК-вирусов от иммунологического надзора. Именно в связи с этим у больных хр. алкоголизмом повышена частота вирусного гепатита С и хронических обструктивных заболеваний легких, хотя само носительство вызывающих эти заболевания РНК-вирусов одинаково по сравнению со здоровыми. Больные, видимо, становятся носителями еще с детства, а при хроническом алкоголизме происходит лишь ускользание вирусов от иммунологического надзора и значительное повышение частоты и выраженности экспрессии вирусов на примере вируса гепатита С [20].

Сравнительное комплексное исследование гомеостаза большой группы здоровых людей и страдающих запойным пьянством больных хроническим алкоголизмом в стадии ремиссии без осложнений и АГ, больных ИБС, работавших в сравнительно благоприятных условиях, и больных ИБС, перенесших воздействие ионизирующих излучений за 25-30 лет до обследования, показало, что атеросклероз, ИБС и ГБ могут быть самостоятельными заболеваниями со сложным и не всегда однозначным взаимодействием, возникающими у одного и того же круга людей. Этот круг можно назвать больными с эндогенным дисцинкозом. Он отличается от экзогенного дисцинкоза у больных хроническим алкоголизмом, хотя вероятность тромбозов и кровоизлияний у больных хроническим алкоголизмом также повышена. Алкоголизация больных ИБС может усиливать эндогенный дисцинкоз. Тяжелая степень ГБ (склеротическая гипертензия) однозначно способствует прогрессированию атеросклероза. Выяснилось, что только при ГБ III степени сниженный уровень Zn плазмы крови имеет значимую прямую корреляцию с уровнем A2M. Именно при ГБ III степени характерное для ГБ и старения уменьшение уровня Zn плазмы крови сочетается с уменьшением уровня a2-макроглобулина (A2M), значение которого как Zn-протеина возрастает при патологии, связанной с уменьшением уровня альбуминов, и дефицит которого способствует образованию атеросклеротических бляшек и прогрессированию болезни Альцгеймера. Дефицит Zn в опухолях, в т.ч. и в атеросклеротических бляшках, способствует росту опухолей, т.к. снижаются образование комплексов белка p53 и белка hsp-70 и переход этих комплексов из цитоплазмы в ядро, задерживающие деление клеток опухоли [11, 24]. Мононуклеарные фагоциты выделяют активатор плазминогена и A2M, с участием которых мононуклеарные фагоциты способны регулировать активность фибринолиза в тканях. При стимуляции мононуклеарных фагоцитов наряду с увеличением секреции активатора плазминогена происходит усиление окисления глюкозы и снижение активности Zn-энзима 5`-нуклеотидазы [15]. Поэтому впервые выдвинутые теоретические положения об эндогенном дисцинкозе согласуются с представлениями о метаболической иммунодепрессии при ИБС [2].

Впервые выявлено, что линейные корреляции между артериальным давлением и уровнями Сu и Zn в сыворотке крови невозможно обнаружить из-за значимых отрицательных корреляций между ударным объемом и уровнем Zn (r=-0.3, p<0.05), между УПСС и отношением Сu/Zn (r=-0.32, p<0.05), положительных корреляций между уровнями Cu и T3 (r=0.42, p<0.05), T3 и Na (r=0.65, p<0.05), T4 и Zn (r=0.35, p<0.05), Na и УПСС (r=0.7, p<0.05) у всех обследованных. Тем самым настоящее исследование показало, что задержка Na во внутренних органах, связанная с гипонатриемией, не обязательно ведет к АГ, которой нет у многих мужчин и женщин с первичным гипотиреозом [25] и у женщин с предменструальными и, идиопатическими отеками. Адекватное увеличение отношения Cu/Zn, связанное с увеличением общего T3 и, возможно, эстрогенов [1], и/или уменьшением общего T4, не вызывает увеличения УПСС и становления АГ. В то же время уменьшение уровня Zn, связанное с уменьшением общего T4, может вызвать становление АГ по механизму увеличения ударного объема, а не только артериальной гипотензии из-за уменьшения уровня УПСС.

Выявлено, что T4 - гормон, связанный с гомеостазом Zn. Снижение загрязнений окружающей среды Zn может уменьшить заболеваемость. В то же время, например, для лиц с повышенным cистолическим артериальным давлением характерна положительная корреляция систолического давления с уровнем Fe сыворотки, который прямо не связан с T4. Следовательно, относительный недостаток T4 не обязательно ведет к сердечно-сосудистой заболеваемости у конкретного больного. Все же повышение уровня Fe сопровождается ростом систолического давления только у людей с высоконормальным давлением и с ГБ, т. е. с нарушениями гомеостаза, возможно, вызванными дисцинкозом и усиленными последующей экспрессией вирусов. Увеличение уровня Zn и Fe плазмы крови способствует размножению инфекционных микроорганизмов [24]. Поэтому предупреждение избытка Zn, эндемического зоба и недостатка Zn в организме значительно уменьшит сердечно-сосудистую заболеваемость в целом. Взгляд В. Г. Баранова на нейроциркуляторную дистонию как предстадию не только ГБ, но и диффузного токсического зоба [4], в нашем исследовании косвенно подтвержден. В то же время уменьшение отношения Сu/Zn или уменьшение уровня Zn плазмы крови возможны не только при общем адаптационном синдроме Селье, сопровождающемся активизацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, но и в части случаев Сu -дефицитной диеты, при многих заболеваниях, состояниях без активизации этой системы, т. е. нейроциркуляторная дистония и АГ не обязательно являются следствием воздействий нервно-психических стрессов и не обязательно ведут к стрессу. Больные, перенесшие воздействие ионизирующих излучений 25-30 лет назад, как правило, имеют уровень кортизола, адекватный уровню инсулина, как и другие обследованные больные ИБС без сахарного диабета, они не находятся в состоянии стресса. Соответственно, больные ИБС с синдромом АГ по критериям JNC-VI и отсутствием симптоматических гипертензий должны иметь диагноз: "ГБ". У больных ИБС с ГБ могут присутствовать и "симптоматические" компоненты (такие, как ожирение, "вертебробазилярный компонент", подвижная почка, нефросклероз, гемодинамические гипертензии, синдром низкого T3 без адекватного уменьшения уровней Fe и Zn плазмы крови, субклинические формы гипотиреоза, тиреотоксикоз, диабет, др. нарушения метаболизма и т. д., репликация цитомегаловируса, снижающая диастолическое давление покоя и увеличивающая постнагрузку при нервно-психическом напряжении). Последний компонент может играть роль в становлении изолированной систолической гипертензии. Особые симптоматические компоненты могут быть у отдельных групп больных ИБС. Выявленное уменьшение уровня хиломикронов, которые у человека переносят в костный мозг кофактор Zn витамин A [13], может быть важным дополнительным фактором патогенеза эндогенного дисцинкоза у больных ИБС, перенесших воздействие ионизирующих излучений.

Установив диагноз синдрома АГ, необходимо диагностировать ГБ (по возможности - и ее симптоматические компоненты) и/или симптоматические гипертензии, т.к. не обоснованная патогенетически фармакологическая коррекция артериального давления сама может привести к трансформации излечимой симптоматической гипертензии в ГБ. Именно поэтому при низком и среднем риске осложнений фармакологическому лечению гипотензивными дозами обязательно должна предшествовать попытка устранить гипертензию в течение 3-6 месяцев отказом от усиливающих дисцинкоз курения, в т.ч. пассивного, и употребления алкоголя, другими доступными врачу и пациенту немедикаментозными средствами, с учетом их возможных негативных эффектов [19]. Рациональное лечение ИБС и патологии, вызвавшей симптоматическую гипертензию или симптоматический компонент, также может дать больший эффект, чем гипотензивная терапия, и это лечение надо начать немедленно, нормализовать баланс электролитов (доступная коррекция гипокалиемии, гипомагнезиемии, нарушений обмена кальция), провести терапию негипотензивными дозами ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).

В настоящем исследовании, когда измерение уровня кортизола проводилось в утренние часы, не было выявлено никакой связи между УПСС и уровнем кортизола. Но Шустов С. Б. и Баранов В. Л. обнаружили значимую отрицательную корреляцию между УПСС и уровнем кортизола в 24 часа, в период "царства вагуса", что авторы расценили как вероятность того, что эффект низких уровней кортизола может отличаться от эффекта средних и высоких уровней. [25]. Действуя на гипоталамус, кортизол уменьшает уровни кортиколиберина и вазопрессина, которые секретируются параллельно одними и теми же нейронами паравентрикулярного ядра гипоталамуса. Правда, высокие уровни кортизола могут воздействовать на метаболизм эндогенных и экзогенных депрессорных субстанций в печени. Однако это может корректироваться дополнительным назначением антагонистов альдостерона. В высоких концентрациях кортизол может также взаимодействовать с кортикостероидными рецепторами I типа, кортизол сенсибилизирует адренорецепторы, тормозит выработку NO и оказывает прямой прессорный эффект на стенку сосудов [25]. Проблема объяснения прессорного действия средних уровней и депрессорного действия низких уровней кортизола при таком подходе остается. Поэтому кортизол не является однозначно прессорным гормоном. Наряду с гипоталамическим действием кортизола, усиливающим и провоцирующим симпатикотонию (тогда, когда она может присутствовать) и гипертензию, существуют депрессорное действие кортизола, проникающего через гематоэнцефалический барьер, на сосудодвигательный центр, а также депрессорное действие снижения уровня вазопрессина при увеличении уровня кортизола. Возможный суммарный прессорный и диабетогенный эффект кортизола может опосредоваться гипергликемией и повышением уровня Fe крови. Была обнаружена значимая прямая корреляция уровней Fe и кортизола у всех обследованных. Правильнее формулировать, что гипертензия при избытке кортизола и гипотензия при его недостатке объясняются его влиянием на гомеостаз микроэлементов, Fe и Са. В настоящем исследовании была выявлена значимая положительная корреляция уровня кортизола и диастолического давления в покое, во время нагрузки и на отдыхе, из чего следует, что повышение уровня кортизола способствует стабилизации диастолического давления, уменьшение которого является фактором риска при изолированной систолической гипертензии [34]. Хотя основной контринсулярный катаболический гормон кортизол является также гормоном ошибок, страха и неуверенности [30], но не инсулин, а именно тестостерон является гормоном социальной адаптации и уверенности в себе, уровень которого может снижаться при ухудшении социальных условий и условий быта [30]. Значимая положительная корреляция между уровнями инсулина и кортизола (r=0.62, p<0.05) у всех обследованных доказывает, что у больных ИБС без диабета иммунодепрессия не является следствием неадекватного выделения инсулина в ответ на секрецию кортизола. Глюкокортикоиды, инсулин и глюкагон индуцируют синтез металлотионеина в гепатоцитах [1], в результате чего уменьшаются отношение Cu/Zn сыворотки крови (металлотионеин сильнее связывается с Сu) и уровни Zn крови. Поэтому кортизолемия, диабет и гиперинсулинемия могут сопровождаться увеличением УПСС и УО и становлением АГ несмотря на прямое депрессорное действие инсулина [2] и кортизола. В настоящем исследовании выявлено, что увеличение систолического давления выше нормального диапазона сопровождается дифференциальной перегрузкой Fe в сыворотке крови (у мужчин с систолическим давлением выше 129 мм рт. столба систолическое давление имело значимую положительную корреляцию с уровнем Fe сыворотки крови (r=0.46, p<0.05)). По-видимому, при отсутствии синдрома низкого T3 повышение уровня Fe способно провоцировать гипертензию только у больных с уже существующим выраженным поражением эндотелия. При гиперкортизолемии дополнительным фактором, возможно, обуславливающим развитие АГ почти у всех больных синдромом Иценко - Кушинга, является, видимо, увеличение уровня Fe в сыворотке крови с увеличением уровня кортизола (уменьшение уровней T3 [25] и гормона роста [4] при увеличенном уровне Fe). Синдром, клинически сходный с синдромом Иценко - Кушинга, суицид при алкоголизме связаны с изменением метаболизма серотонина и норадреналина из-за расхода алкоголь-дегидрогеназ, стимулирующим серотонинергическим и ингибирующим норадренергическим влияниями на секрецию кортиколиберина [4]. Этот синдром проходит при прекращении употребления алкоголя, т. е. хронический алкоголизм влияет на ЦНС через изменение химсостава плазмы крови, а не через поражение клеток гипоталамуса алкоголем и его производными [22].

Делеция гена GSTM1 не связана с ГБ и ИБС, с секрецией кортизола у больных ИБС без симптоматических гипертензий. Но у больных с делецией выявлено повышение численного значения толерантности плазмы к гепарину (повышение активности противосвертывающей системы), хотя и не столь большое. Поэтому онкологические больные с этой делецией, видимо, меньше погибают от тромбоза, у них должно быть увеличено время от клинического проявления опухоли до метастазирования и поэтому увеличена вероятность попадания в исследования ассоциации генов с онкологическими заболеваниями. Делеция гена GSTM1 может быть связана и с усиленным развитием коронарного атеросклероза, который у больных раком легких выражен значительно сильнее, чем у больных ИБС, и с его крайне слабым развитием у больных лимфомами [9]. Т.к. адренокортикотропный гормон (АКТГ) расходуется и на генерацию кортизола, и на модуляцию активности глутатион-s-трансферазы m, то при некотором недостатке этой глутатион-s-трансферазы у больных с делецией может повышаться вероятность образования аденом гипофиза, способных секретировать прессорные и контринсулярные гормоны. Несмотря на отсутствие связи этой делеции с ГБ, такая связь может быть для ряда симптоматических гипертензий, особенно связанных с микроаденомами и макроаденомами гипофиза.

Выявлены значимая положительная корреляция между уровнем антител класса IgG к цитомегаловирусу в сыворотке крови человека и УПСС при НПН и на отдыхе после нее и значимая отрицательная корреляционная зависимость между уровнем антител класса IgG к цитомегаловирусу в сыворотке крови и диастолическим давлением (r=-0.38, p<0.05). Уровень антитела класса IgM к вирусу Сендай положительно коррелирует с тромбиновым временем (r=0.45, p<0.05) и с ПОЛ в лимфоцитах (r=0,53, p<0,05). Этот вирус может играть важную роль в патогенезе начальной стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и инсультов у больных ИБС. Уровень антител класса IgM к вирусу Сендай имел значимые корреляции с уровнями антител класса IgM к респираторно-синцитиальному вирусу (r=0.32, p<0.05), аденовирусу (r=0.39, p<0.05), c общим уровнем IgG (r=0.21, p<0.05), уровнем ФНО-a (r=0.6, p<0.05), уровнями холестерина (r=0.33, p<0.05), тироксина (r=-0.36, p<0.05). Увеличивая уровень ФНО-a, репликация вируса Сендай может способствовать усилению повреждения эндотелия из-за репликации герпес-вирусов. Кроме того, в условиях дисцинкоза РНК-вирусы способны усиленно мутировать в организме больного и поражать внутренние органы непредсказуемым с точки зрения лабораторных исследований на чистых штаммах образом. Так, J. Mackenzie описал синоатриальную блокаду во время эпидемии гриппа в 1902 году [17] Она могла быть вызвана не только тромбозом артерии синусового узла и питающей артерии, но и циркуляторной гипоксией и прямым поражением клеток миокарда РНК-вирусом. Систолическая гипертензия при атриовентрикулярной блокаде возникает вследствие переполнения желудочков кровью из-за их редкого сокращения [25].

Выявлена значимая положительная корреляция между уровнем отношения Cu/Zn в сыворотке крови и уровнем SH-групп в эритроцитарной массе (r=0.29, p<0.05) и явная положительная корреляционная связь тромбинового времени с уровнем SH-групп в эритроцитарной массе (r=0.6, p<0.05). Установлены значимые положительные корреляции между уровнем фибриногена плазмы крови и уровнем SH-групп в эритроцитарной массе (r=0.3, p<0.05), между уровнями фибриногена плазмы и Сu сыворотки крови (r=0.43, p<0.05), между уровнем Zn в сыворотке крови и временем лизиса эуглобулиновых сгустков у больных, перенесших инфаркт миокарда(r=0.9, p<0.05), между уровнем Zn в сыворотке крови и величиной тройного произведения при выполнении НПН (r=0.3, p<0.05). В нормальном диапазоне систолического давления и при ГБ 1 степени уровень УПСС имеет значимую прямую корреляцию с уровнем Zn в сыворотке крови. Выявлены более высокие уровни Zn сыворотки крови у больных со стенокардией. Поэтому негипотензивная терапия лигандами Zn в сочетании с потреблением комплексных препаратов Zn, в отличие от других известных видов консервативной терапии ИБС, не только подавляет реакции саногенеза, пусть избыточные, превращающиеся в звенья патогенеза, но и противодействует стартовому звену типового патологического процесса ИБС - эндогенному дисцинкозу. Поэтому вопрос, нужно ли продолжать терапию гипертензивных больных ИБС ингибиторами АПФ в свете данных исследования ALLHAT [28], решается положительно, но дозы должны быть негипотензивными. Механизмы гипотензивного действия лигандов Zn, известных под коммерческим названием "ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента", достаточно сложны и были далеко не раскрыты до проведения настоящего исследования [2]. Не было понятно, почему не только гипотензия, но и стеноз почечных артерий, нефропатии, очень большое число случаев ГБ сочетаются с низким уровнем Zn крови, почему у людей, рожденных от женщин с низким уровнем Zn крови во время беременности, с низким весом при рождении, очень высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эссенциальная гипертензия без почечной недостаточности связана с повышением активности фибринолиза плазмы, а стенокардия и почечная недостаточность ассоциированы со снижением активности фибринолиза плазмы. Поэтому гипотензивная терапия лигандами Zn, значительно снижая риск инсульта и тромботических событий, спровоцированных геморрагиями и местными тромбогеморрагическими синдромами, в то же время может уменьшать активацию рецепторов ангиотензина типа 2 (AT2), разрушение брадикинина и зависимую от Zn-энзима аминопептидазы генерацию брадикинина, обеспечивающую натрийурез, диурез, синтез простагландинов [1, 2, 25]. Это может расстраивать интимные механизмы регуляции почечного кровотока и снижать фибринолиз плазмы, что связано с почечной недостаточностью. Фибринолитическая система мононуклеарных фагоцитов находится в единстве с их адгезивной системой, и поэтому компенсаторная активизация фибринолитической системы мононуклеарных фагоцитов при спаде активности фибринолиза плазмы из-за дисцинкоза может увеличивать их адгезию. Адгезивная система моноцитов сильно активирована у больных ИБС [2].

Время лизиса эуглобулиновых сгустков значимо увеличивается при стенокардии и после перенесенного инфаркта миокарда, но уменьшается с повышением артериального давления при ГБ, имеет явную отрицательную корреляцию с возрастом, по мере увеличения артериального давления. Рост систолического давления при ГБ, при высоконормальном давлении, изолированной систолической гипертензии является фактором, ассоциированным с усилением фибринолиза плазмы. Это объясняет повышенную частоту смертности от сердечных заболеваний, не классифицированных как внезапная смерть, при меньших значениях артериального давления и, в особенности у лиц, получающих эффективное в плане быстрого снижения давления антигипертензивное лечение [31, 35]. Время лизиса эуглобулиновых сгустков больных ГБ III ст. имело значимые отрицательные корреляции с уровнями P-белков(r=-0.52, p<0.05) и ФНО-a ( (r=-0.9, p<0.05) и значимую положительную корреляцию с числом тромбоцитов (r=0.9, p<0.05). Найдены значимые положительные корреляции толщины межжелудочковой перегородки, определенной методом эхокардиографии, с такими величинами, как возраст (r=0.39, p<0.05), диастолическое давление (r=0.42, p<0.05), систолическое давление (r=0.41, p<0.05) и уровень Р-белков (r=0.76, p<0.05),. Это м.б. одним из проявлений увеличенной реактивности организма при повышении уровня P-белков. Поэтому тромбоцитопения, рост уровней ФНО-a и P-белков, участвующих в гомеостазе фибронектинов ограничивают доступность металлов жизни для клеток организма, могут быть маркерами риска инсульта при ГБ.

По данным настоящего исследования, естественный лизис крови ниже при установленном диагнозе ИБС в сочетании с ГБ и без ГБ. Существуют отрицательные корреляции естественного лизиса in vitro крови с возрастом (r=-0.23, но коэффициент статистически не значим), с увеличением потребности миокарда в кислороде (коэффициент корреляции с тройным произведением (r=-0.26, p<0.05)), с уровнем антител класса IgG к аденовирусу (r=-0.23, p<0.05). Уровень антител класса IgG к аденовирусу имеет значимую положительную корреляцию со временем лизиса эуглобулиновых сгустков (r=0.36, p<0.05). У всех обследованных время лизиса эуглобулиновых сгустков имеет значимую положительную корреляцию с уровнем T4 (r=0.31, p<0.05).

У мужчин, перенесших инфаркт миокарда, время лизиса эуглобулиновых сгустков выше, чем во всех других группах, кроме группы больных, перенесших мозговой инсульт, с p<0,000008. Это может объяснить высокую вероятность повторных тромботических событий у больных, перенесших ИМ. Время лизиса эуглобулиновых сгустков у мужчин со стенокардией также значимо выше, чем в группах без стенокардии (p<0.007), что подтверждает тромботическую этиологию стенокардии при ИБС без диабета. (Больные с диабетом из исследования были исключены). У мужчин, больных ИБС, в сочетании с ГБ III ст., уровень IgM значимо меньше, чем у мужчин с оптимальным давлением (p<0.0002), с нормальным давлением (p<0.035), с высоконормальным давлением (p<0.032). Выявлено, что при ГБ II и III ст. систолическое давление имеет значимую отрицательную корреляцию с уровнями IgМ и A2M, что может отражать роль ослабления иммунитета в патогенезе.

Уровень a-липопротеидов значимо снижен у больных ИБС с недостаточностью кровообращения (НК) II стадии по сравнению со средними значениями больных без НК (p<0.0009) и по сравнению с больными I стадии НК(p<0.04). Уровень a-липопротеидов снижен у больных ИБС в сочетании с ГБ II и III ст., хотя и незначимо. Не обнаружена отрицательная корреляция между уровнем этих липопротеидов и величиной УПСС у всех больных ИБС. Т.е., в интактном целостном организме больных ИБС есть механизмы, препятствующие вазоконстрикции даже при малом уровне этих липопротеидов в плазме крови. Но и рост величины УПСС не обязательно сопровождается ГБ II и III ст. Например, у больных, перенесших инфаркт миокарда, артериальное давление сравнительно редко выше уровня ГБ I степени. Но обнаружение значимых отрицательных корреляций между уровнем Zn и уровнем пре-b липопротеидов и между уровнем Zn и ударным объемом помогает объяснить механизм АГ при наследственной форме ГБ, характеризующейся повышением уровня ЛПОНП [24], при диабетической дислипидемии. Связь уровня Zn с величиной УПСС помогает объяснить наследственные АГ с повышением уровня Zn в плазме крови.

У всех обследованных численное значение толерантности плазмы к гепарину имело значимую положительную корреляцию с уровнем Са в сыворотке крови (r=0.31, p<0.05) и значимые отрицательные корреляции с величинами систолического (r=-0.23¸ -0.34, p<0.05) и диастолического (r=-0.17¸ -0.27, p<0.05) артериального давления и в покое, и при измерениях во время нагрузки (при всех измерениях систолического давления).

Одним из ключевых моментов патогенеза ГБ может быть нарушение описанного ниже механизма гомеостаза. В плазме крови уменьшается отношение Сu/Zn или увеличивается уровень натрия, в результате чего возрастает УПСС. Следовательно, растут потребление AIII почками и генерация простагландинов мозговым слоем почек (она может сопровождаться повышенным разрушением образовавшихся простагландинов почками при низкорениновой гипертензии). В результате увеличивается натрийурез. С уменьшением уровня Na плазмы крови уменьшается и УПСС. При истощении запасов свободного AIII крови, например, из-за инфекционного поражения вследствие уменьшения уровня макроглобулинов, эта реакция саногенеза не приводит к стабилизации УПСС, оно увеличивается. При необходимости длительной фармакологической коррекции артериального давления патогенетически обоснованной лекарственной терапией больных ГБ в сочетании с ИБС является комбинированная терапия, обязательно включающая препятствующие гипокалиемии, воздействию увеличенных уровней ренина, развитию устойчивости к нитратам и уменьшению отношения Cu/Zn негипотензивные дозы лигандов Zn (ингибиторов АПФ). Обязательными средствами гипотензивной терапии первого выбора являются не обладающие диабетогенным действием тиазидов и усиливающие реабсорбцию Ca в почках сульфаниламидные препараты, подобные оксодолину (хлорталидону, гигротону) [27]. Они препятствуют синтезу фолиевой кислоты в микроорганизмах, размножение которых усиливается при уменьшении IgM. При отсутствии редких противопоказаний они должны быть обязательным гипотензивным средством первого выбора у больных ИБС, и, по данным исследования ALLHAT, также и у гипертензивных больных без ИБС, но с любым фактором риска ИБС, включая пожилой возраст [26]. При этом чрезмерно не уменьшаются уровни Ca и Zn крови и, следовательно, не увеличивается риск развития сердечной или почечной недостаточности, а усиливается естественный механизм регуляции УПСС, увеличивается уровень гормона роста [2]. По данным ALLHAT, наименее эффективным при длительном применении оказался уменьшающий уровень гормона роста a-адреноблокатор [26, 4]. Гормон роста способствует периферическому превращению T4 в T3, что, по данным настоящего исследования, увеличивает уровень Сu сыворотки крови и дополнительно уменьшает УПСС. И Zn, и гормон роста необходимы для синтеза белков миокарда и стенки сосудов, предотвращения гипотонии и тромбоза. Механизм "полезного действия алкоголя", так же как и механизм действия лигандов Zn, связан с уменьшением уровня Zn ("подобное лечится подобным") и, возможно, гиперкупремией при употреблении алкоголя [1], хотя, снижая УПСС, она, вызывает синусовую тахикардию [17] и, видимо, способствует повышению уровней Na и фибриногена и подъему артериального давления. С другой стороны, выявленная связь между уровнями T3 и Сu, ионы которой разрушают тиамин, может объяснить сходство поражения миокарда при хроническом алкоголизме, при бери-бери и при сердечной недостаточности, вызванной ИБС и/или ГБ, увеличением секреции T3 самой щитовидной железой при дефекте периферического преобразования T4. Сочетанное применение ингибиторов АПФ и диет, содержащих комплексные (не ионные) соединения Сu, Zn, селена, их кофакторов витаминов C, А, Е необходимо рекомендовать вместо "умеренного потребления алкоголя". Молочные продукты из неразведенного молока, из которых хорошо всасываются не только Са и К, но и Сu [1], могут стать важнейшим элементом профилактики и лечения ГБ и ИБС. В то же время они могут способствовать кальцинозу, усиливающемуся при недостатке антагониста Са - Zn. Zn из молочных продуктов, в отличие от материнского молока, человеком не усваивается [1].

В последние годы были выявлены новые факты, подтверждающие актуальность давно выдвинутых автором положений. Для больных ИБС и для здоровых людей с высокой наследственной предрасположенностью к ИБС характерно снижение уровня 5`-нуклеотидазы в лимфоцитах [14]. Но это же характерно и для 70% больных с частым вариабельным иммунодефицитом, и у них в 50 раз по сравнению с общей популяцией повышена вероятность заболевания раком желудка, сопровождающимся тяжелым атеросклерозом коронарных артерий и приступами стенокардии [9, 24]. Для этих больных свойственен холестаз, при котором увеличивается уровень липопротеидов низкой плотности [24]. При наследственных формах ИБС ускорение процессов превращения B-лимфоцитов в плазматические клетки при повышении уровня Zn в плазме крови может компенсировать замедление скорости дифференцировки B-лимфоцитов при снижении уровня 5`-нуклеотидазы в лимфоцитах. Увеличение уровня 5`-нуклеотидазы в плазме крови характерно для атеросклеротического процесса [1]. Метаболическая иммунодепрессия (ослабление способности моноцитов и макрофагов к эффективному фагоцитозу), связанная с ростом катаболизма в клетках иммунной системы из-за инсулинорезистентности и/или влияния катаболических гормонов, определяет патогенетическую общность сахарного диабета II типа, ожирения и ИБС [2]. В основе метаболической иммунодепрессии может лежать и эндогенный дисцинкоз.

Антагонисты Са и b-блокаторы, снижая уровень Са и Zn, могут увеличивать риск сердечной и почечной недостаточности. Может быть показана прерывистая терапия этими средствами, так же как и гипотензивными дозами и АПФ (при постоянной терапии только негипотензивными дозами). Отказ от курсовой терапии вместо постоянной терапии не означает отказа от курсовой терапии вместе с постоянной терапией [19]. Курсовая терапия, снижающая систолическое давление, имеет особое значение для больных изолированной систолической гипертензией, у которых снижение диастолического давления может увеличивать риск осложнений [34]. Гипотензивные дозы ингибиторов АПФ, обеспечивая наивысшее качество жизни больных, могут притупить боль и сократить продолжительность жизни, крайне опасны при стенозе почечной артерии, абсолютно противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий. При отсутствии брадикардии b-блокаторы важны для лечения норморениновой и высокорениновой гипертензии [25]. Кроме того, несмотря на риск увеличения уровня холестерина при лечении больных ИБС b-блокаторами и сульфаниламидными тиазидоподобными диуретиками [26], риск развития сердечной недостаточности не связан с уровнем холестерина [16], а коронарный синдром X, ИБС с минимальным стенозом коронарных артерий значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и их особая тяжесть может определяться минимальными проявлениями стеноза и атеросклероза коронарных артерий [32], развитие которых может быть реакцией саногенеза [24] и может определять большую тяжесть острого инфаркта миокарда у женщин по сравнению с их ровесниками-мужчинами [32]. Тем не менее сочетание терапии статинами с антигипертензивной терапией больных ИБС с уровнем холестерина ЛПНП от 100 до 129 мг/дл и больных без ИБС с факторами риска ИБС с уровнем холестерина ЛПНП от 120 до 189 мг/дл не увеличивает смертность и частоту сердечной недостаточности [27]. Эффект статинов может быть связан со снижением уровня мелких плотных частиц ЛПНП, десиалирование которых может способствовать репликации вируса Сендай. Но повышение уровня кортизола при лечении диуретиками [2], снижая активность гепатической липазы, препятствует снижению уровня ЛПВП и увеличению уровня мелких плотных частиц ЛПНП. Антагонисты Са, даже современные высокоселективные, являются антагонистами не только сердечных гликозидов, но и эндогенных Na-уретических факторов (например, идентичного оуабаину гипоталамического дигиталисоподобного Na-ретического фактора). Эффект Na-уретических факторов и сердечных гликозидов опосредуется не только усилением вхождения Са в кардиомиоциты, на что современные высокоселективные антагонисты Са (например, блокаторы медленных кальциевых каналов, подобные амлодипину) уже почти не влияют, но и усилением тонуса и увеличением сопротивления вен, с последующим депонированием крови в печени и результирующим значительным снижением преднагрузки на миокард [16]. При хронической застойной сердечной недостаточности, когда уровень и значение эндогенных Na-уретических пептидов в поддержании гомеостаза возрастает, кальциевые антагонисты, как правило, не показаны [16]. Антагонисты Са показаны в большинстве случаев гипертрофической кардиомиопатии без сердечной недостаточности, но если за рубежом такие больные (включая комбинацию ИБС и гипертрофической кардиомиопатии) могут составлять до 23% сердечных больных, то у нас - лишь около 1% (включая не только первичные формы, но и вторичные при феохромоцитоме, в том числе, уже удаленной, нейрофиброматозе, лентигинозе) [16]. Антагонисты Са могут быть препаратами первой линии при лечении и профилактике гипертонического криза, головных болей ГБ, которые являются следствием увеличения венозного сопротивления [25]. Отсутствие гипертонических кризов является первоочередной краткосрочной целью терапии. Повышение артериального давления вне гипертонических кризов и злокачественной гипертензии - как правило, признак нарушений гомеостаза, а не причина нарушений, может быть реакцией саногенеза. Поэтому при отсутствии эффекта от нефармакологических методов и от лечения патологий, лежащих в основе симптоматических гипертензий и симптоматических компонентов ГБ, достаточно снижать систолическое и диастолическое артериальное давление на 10% в течение 1-6 месяцев первого этапа медикаментозной гипотензивной терапии [19].

Центральная нервная система отвечает за взаимодействие организма и внешней среды. Согласно учению И. М. Сеченова, плазма крови является особой формой внешней среды, тормозящей избыточные реакции ЦНС [22]. Но ЦНС обеспечивает равновесие плазмы крови и организма. Поэтому препараты центрального действия также важны не только при лечении гипертонического криза, но и для коррекции симпатикотонии. АКТГ человека идентичен [4], а система свертывания крови человека имеет много сходных черт с аналогичной системой китов и дельфинов. При случайной обструкции дыхательного тракта, особенно ночью, в условиях симпатикотонии не увеличивается частота дыхания, а включается нырятельный рефлекс, унаследованный от предков человека, которые вели полуводный образ жизни. В результате развиваются ночная гипертензия, апноэ во время сна. Больным с сердечным метаболическим синдромом, также характеризующимся симпатикотонией [2], больным с апноэ во время сна, больным, которые видят сны, связанные с водой, с пребыванием у воды, м.б. показаны такие средства, как агонисты имидазолиновых рецепторов [19]. В США средством выбора является резерпин как дешевый препарат центрального действия [28].

Низкие целевые уровни артериального давления могут потребовать применения препаратов всех пяти основных классов и других препаратов у одного больного дополнительно к новой основной постоянной терапии - сульфаниламидные нетиазидные (тиазидоподобные) диуретики [26] и негипотензивные дозы ингибиторов АПФ, хотя нефармакологические меры снижения давления всегда предпочтительнее. Возможна низкодозовая терапия комбинированными препаратами.

Выводы. ИБС, ГБ и коронарный атеросклероз - разные заболевания, взаимодействие между которыми очень сложное и не всегда однозначно, но они возникают у людей с эндогенным дисцинкозом, и поэтому очень часто встречаются у одних и тех же больных. Поскольку хронический алкоголизм является экзогенным дисцинкозом, то для него также характерны внезапная сердечная смерть, острый инфаркт миокарда, инсульты, синдром АГ, несмотря на благоприятный в плане профилактики ИБС и атеросклероза липидный статус. Впервые непротиворечиво объяснены механизмы терапевтического действия лигандов Zn и отсутствие линейных связей между уровнями артериального давления и уровнями Сu и Zn сыворотки крови. Нарушения обмена Са, которым предшествуют нарушения обмена Zn и Сu, снижение уровня антитромбина III при сильных отрицательных эмоциях, уменьшение уровня макроглобулинов, компенсаторное повышение уровня гликозаминогликанов при воздействии отрицательных факторов окружающей среды могут уменьшать реактивность противосвертывающей системы плазмы крови, что является фактором развития ГБ и ее осложнений. Уменьшение уровня макроглобулинов может увеличивать артериальное давление за счет явлений, аналогичных синдрому Блинова. Компенсаторное увеличение активности фибринолитической системы плазмы крови у больных ИБС в сочетании с ГБ II и III ст. не спасает от осложнений ИБС, так как естественный лизис крови не усилен in vitro и in vivo, видимо, из-за снижения активности фибринолитической системы форменных элементов. В то же время увеличение активности фибринолитической системы плазмы может способствовать геморрагиям и вторичным тромботическим событиям. Резкое фармакологическое снижение давления, видимо, снижает также и активность системы фибринолиза плазмы крови и уменьшает связанную с этим некоторую защиту от тромботических событий. Диссеминированному свертыванию крови у больных ИБС и больных хроническим алкоголизмом может способствовать репликация РНК-вируса Сендай. Уход РНК-вирусов от иммунологического надзора наиболее вероятен у больных хроническим алкоголизмом при системном дефиците Zn, но возможен и при гипотензии, в большинстве случаев ГБ, когда снижен уровень Zn сыворотки крови, в особенности при сочетании с усиливающими эндогенный дисцинкоз алкоголизацией и курением. Несмотря на важную роль повышения уровня ФНО-a в патогенезе ИБС, ФНО-a как естественный модулятор активности b3-адренорецепторов [2] влияет на артериальное давление при нагрузке, но не в состоянии покоя. Впервые выявлены механизмы регуляции артериального давления (рост УПСС с увеличением уровня Na и уменьшением отношения Сu/Zn плазмы крови, рост УО с уменьшением уровня цинка плазмы крови, увеличение систолического артериального давления с ростом уровня Fe при патологии, увеличение систолического давления с уменьшением уровня макроглобулинов при ГБ II и III ст., уменьшение диастолического давления покоя и увеличение УПСС во время выполнения НПН7 и на отдыхе после нее при усилении иммунного ответа на цитомегаловирус, рост систолического артериального давления при нагрузке с увеличением уровня ФНО-a, положительная корреляция между уровнем фибриногена и величиной систолического артериального давления, связь между уровнем Сu сыворотки крови и уровнем фибриногена плазмы крови, положительная корреляция уровней Na и Сu плазмы крови с уровнем общего T3, связь гипертрофии миокарда с увеличением уровня P-белков и уменьшением уровня общего T3). Это не означает необходимость забвения ранее известных механизмов. Представления о них лишь нуждаются в некоторой коррекции, как это показано в настоящей статье применительно к представлениям о прессорном действии кортизола (в т.ч., при увеличении его уровня вследствие терапии диуретиками) и задержки натрия в органах. Так, И. М. Сеченов, открыв возможность сильнейшего тормозящего действия системы крови на нервную систему и отказавшись на этом основании от тысячелетних представлений о тормозящих нервах [22], через несколько лет сам впервые открыл также и участки головного мозга, осуществляющие торможение. Но это и не отрицает его более раннего учения о структурных факторах, которые если не замещают, то могут дублировать действие ЦНС. Хотя основные механизмы, необходимые для патогенетического обоснования терапии современными фармакологическими средствами, в результате настоящего исследования выявлены, но необходимо развитие исследований всех механизмов регуляции артериального давления для разработки новых, более эффективных фармакологических и нефармакологических методов лечения ИБС и ГБ, воздействующих как на ЦНС, так и на структурный фактор. Структурный фактор может повышать артериальное давление у больных ИБС так же, как и симпатикотония.

 

Литература

 

1. Авцын А. П. и др. Микроэлементозы человека.- М., Медицина, 1991.- 495 с.

2. Алмазов В. А. и др. Метаболический сердечно-сосудистый синдром.- СПб: СПбГМУ, 1999.

3. Андреева Л.И. и др. // Лаб.дело.- 1988.- N11.- С. 41-43.

4. Балаболкин М. И. Эндокринология. М.: Медицина, 1989.

5. Балуда В. П. И др. Лабораторные методы исследования свертывающей системы крови.- М.: Медицина,1962.

6. Белоцерковская Р. В. и др. Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины.- СПб, 1995.- С. 34-36.

7. Бронштейн А. С. и др.// Междунар.мед. ж.- 1998.- N 7.- С. 648-650.

8. Горин В. В., Арабидзе Г. А // Межд. мед. ж.- 1998.- N 2 .- С. 107-111.

9. Жданов В.С. и др. Эволюция и патология атеросклероза у человека.- М.: Триада, 2002.- 225 с.

10. Иванова О. М. Профессиональный отбор для работы в условиях автоматизированного производства.- СПб: ЛДНТП, 1992.

11.Киселев А. Б. Особенности функционирования нейроэндокринной, иммунной систем и обмена биометаллов у больных с доброкачественными опухолями и раком гортани: Автореф. дис... док. мед. наук.- Новосибирск, 2001.

12. Киселев О. И. И др Грипп - XXI век.- 1997.- C. 4-6.

13. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз.- СПб: Питер, 1995.

14. Ковалев И. А. Клинико-функциональные и иммуно-биохимические аспекты атерогенеза в семьях с отягощенной по атеросклерозу наследственностью: Автореф. дис... док. мед. наук.- Томск, 2001.

15. Кузник Б. И. и др. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая активность резистентность организма.- М.: Медицина, 1989.

16 Кушаковский М. С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии.- CПб: Фолиант, 1997.

17. Кушаковский М. С. Аритмии сердца.- СПб: Фолиант, 1998.

18. Международная оперативная группа по профилактике ИБС // Aртериальная гипертензия.-1999.- Т. 5.- Прилож. к N 1.- С. 1-76.

19. Научное об-во по изуч. артер. гипертонии, Всерос. Науч. об-во кардиологов и Межведом. совет по серд.-сосуд.забол. Первый докл. экспертов (ДАГ1): Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в РФ, 2000.

20. Радченко В. Г., и др. Хронические заболевания печени.- СПб: Лань, 2000.

21. Ройтберг Г.С., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов.- 1999.- М.: БИНОМ.- 622 с.

22. Сеченов И. М. // Военно-мед. ж.- 1860.- N 2.- СПб.- С. 107-170.

23. Смирнов В. С. Вторичные иммунодефицитные состояния и их коррекция при промышленных катастрофах и стихийных бедствиях:. Автореф. дис...д. м. н.- СПб, 1992

24. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология.- СПб.: Спец. лит-ра, 1998.

25. Шустов С. Б.. и др. Артериальные гипертензии.- СПб.: Специальная литература, 1997.

26 ALLHAT officers and coordinators // JAMA.- 2002.- Vol. 288.- P. 2981-2997.

27 ALLHAT officers and coordinators // JAMA.- 2002.- Vol. 288.- P. 2998-3007.

28 Appel L.J. // JAMA.- 2002.- Vol 288.- P. 3039-3041.

29. Brockmoler G. et. al. // Cancer Research .- 1994.- N 54.- P. 4103-4111.

30. Henry J. P. // Postgraduate Medical J.- 1986.- Vol. 62.- P. 687-693.

31. Herlitz J.et. al. // J. of Hypertension.- 1992.- N 10. P. 1265-1271.

32. Hochman J.S., Tamis-Holland J.F. // JAMA.- 2002.- Vol. 288.- P. 3161-3164.

33. Kannel W. et al. // JAMA.- 1996.- Vol. 275.- P. 1571-1576.

34. Kocemba J. et al. // J. Hum Hypertens.- 1998.- N 9.- Р. 621-626.

35. Langer R. D, Kaplan RM// J. Prev. and Interv. Cmmun.- 1996.- Vol.13. P. 19-32.

36. Meade T.W. // Br. Heart J.- 1985.- N 53. P. 473-476.

37. Rotimi C.N. et al.// Scientific American.-1999, February.

 

 

Blood Pressure Regulation and Essential Hypertension in Patients with Coronary Artery Disease

 

O.M. Ivanova

 

Summary

 

Essential hypertention, coronary artery disease and atherosclerosis are independent diseases, originating from endogenous diszincosis. The low-dose non-hypotensive ACE must be used to treat CAD patients therefore.The decreased plasma anticoagulation system reactivity and the increased plasma fibrinolysis system activity are the features of the 2nd and the 3rd degrees of essential hypertension, but the underlying mechanism is present in CAD patients, healthy people, alcoholism patients and is a universal one thus. Specific peripheral vascular resistance has independent reverse correlation with serum copper-zinc relation and direct correlation with natrium Thyazid-like diuretics, effecting the second correlation direct and the first one via their long-term effects, that may be preferred long-term therapy to treat essential hypertension, because it is predefined by the pathogenesis. Many other newly discovered mechanisms are discussed in this original article, based on the study of the homeostasis of 535 persons.

Key words: essential hypertention, diszincosis, atherosclerosis

Иванова Ольга Михайловна - кандидат медицинских наук, врач высшей категории, автор более 70 печатных работ, с 1990г работает на базе Научно-лечебного центра Комитета ветеранов подразделений особого риска РФ в Санкт-Петербурге.

 

 


* Научно-лечебный центр Комитета ветеранов подразделений особого риска Российской Федерации, Санкт-Петербург