Поражение сердца при хронической алкогольной

интоксикации

 

Ю.А. Ерохин,* Д.Ф. Хритинин

 

В 1957 году W. Brigden ввел понятие "алкогольная кардиомиопатия" (АКМП), подчеркивая, что поражение сердца имеет происхождение не воспалительное и не коронарное. Это - вторичная кардиомиопатия, связанная с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) [8]. При этом поражается миокард и клинически наблюдается болевой синдром, нарушение ритма, увеличение размеров сердца, право- и левожелудочковая недостаточность, низкий сердечный выброс, а морфологически - дистрофические изменения миокарда, микроангиопатия и мелкоочаговый кардиосклероз [3, 13]. При этом дистрофические изменения носят мозаичный характер даже в пределах одного кардиомиоцита (КМЦ) [7]. Частота обнаружения АКМП находится в тесной связи с потреблением алкоголя, а также у больных алкоголизмом [15, 17]. Экспериментально на крысах было доказано, что даже небольшие дозы алкоголя неблагоприятно действуют на миокард, снижая его сократимость на 10%; средние дозы - на 35-38%; высокие дозы - на 50%. При этом одновременно уменьшается максимальное число сокращений и расслаблений мышечных волокон [18]. АКМП по клиническим признакам диагностирована у 35,5% больных алкоголизмом I-II стадии, в III стадии - у 95,8% [19]. Психиатрами АКМП диагностируется лишь у 2% больных, а при специальном кардиологическом обследовании - у 30% пациентов [5].

В силу широкой распространенности АКМП сердца у лиц, злоупотребляющих алкоголем, проблема пато- и морфогенеза требует углубленного изучения. От 8 до 15% больных алкоголизмом погибает от расстройства сердечной деятельности [5]. У 10% больных молодого возраста с АКМП смерть наступает внезапно или скоропостижно [2], из них 40% внезапно умерших пациентов - моложе 40 лет [1-3]. Отчетливой параллели между объемом употребляемого алкоголя, длительностью интоксикации и степенью поражения сердца часто не бывает. Известны случаи, когда АКМП развивалась после 1-2 лет употребления сравнительно легких напитков и не формировалась у алкоголиков со стажем, исчисляемым десятками лет. Это объясняется тем, что в основе развития АКМП лежит наследственная предрасположенность [8].

Многие исследователи отмечают ведущую роль алкоголя и его метаболитов в формировании АКМП и относят ее к самостоятельной нозологической форме (МКБ 10: I42.6) с характерными клиническими, электрокардиологическими и морфологическими признаками [1, 4]. Потребление алкоголя значительно повышает риск внезапной смерти лиц молодого и среднего возраста [2, 14], особенно у спортсменов накануне соревнований [20]. При этом погибают не только больные алкоголизмом, но и условно здоровые, систематически или эпизодически потребляющие спиртные напитки в больших количествах. У 10-35% лиц, умерших внезапно, выявляются морфологические признаки АКМП различной степени. Необходимо также выявлять связь потребления алкоголя с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так как они являются причинами смерти подавляющей доли населения в индустриально развитых странах, особенно от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) [17]. Установлено, что риск развития артериальной гипертензии и нарушения мозгового кровообращения возникает с употреблением алкогольных напитков [6]. Длительное злоупотребление алкоголем повышает риск развития и увеличивает тяжесть инфаркта миокарда. Вместе с тем нет ясности о влиянии алкоголя на развитие и течение ИБС. Известно, что регулярное умеренное употребление алкоголя снижает риск развития ИБС вне зависимости от сопутствующих факторов: пол, возраст, национальность, социальный статус, масса тела, табакокурение. Имеются также данные, что стенокардия и инфаркт миокарда у лиц, ведущих трезвый образ жизни, встречаются чаще, чем у умеренно пьющих. Эти сообщения послужили поводом для определения границ безопасного, кардиопротективного действия алкоголя, который находится в пределах 0,7-0,8 г этанола на 1 кг массы тела при регулярном его приеме. В то же время есть сведения о сомнительной роли кардиопротективного действия малых доз алкоголя. Причины указанных разногласий в определенной степени связаны с этническими особенностями потребления алкоголя. Заболеваемость и смертность от ИБС ниже в тех странах, где традиционным напитком является белое вино. В современной литературе доминирует понятие "французский парадокс", заключающийся в более низкой смертности от ИБС во Франции по сравнению с другими странами. Подобный феномен связывают с регулярным употреблением французами белого вина. Существует также мнение, что кардиопротективное действие алкоголя, потребляемого в малых и умеренных дозах, является кажущимся. Умеренное потребление алкоголя типично для лиц, ведущих трезвый образ жизни, имеющих высокий культурный, физиологический и психологический статус. Все это определяет низкий риск заболевания ИБС в большей степени, чем потребление алкоголя. Повышенная заболеваемость ИБС в популяции трезвенников может быть обусловлена тем, что в эту категорию входят лица, отказавшиеся от употребления спиртных напитков в связи с заболеванием сердечно-сосудистой системы и других органов, а также лица, ранее злоупотреблявшие алкоголем.

Клинические проявления АКМП обусловлены сердечной недостаточностью с нарушением сократительной функции миокарда [1]. Показательны и данные электрокардиографии. Характерным для АКМП являются увеличение интервала Q-T, депрессия сегмента Т ниже изолинии и высокий двухфазный изоэлектрический или отрицательный зубец Т [12].

Секционный материал дает представление о поздних стадиях АКМП. При этом отмечаются: гипертрофия желудочков сердца, закругление его верхушки, скопление жировой ткани под эпикардом, расширение полостей, особенно левого желудочка рост размеров и массы сердца до 300-500 г за счет увеличения массы жира. На разрезе миокард тусклый, часто глинистого вида с немногочисленными очагами склероза [3].

Литературные данные о состоянии венечных артерий при злоупотреблении алкоголем, довольно противоречивы. Одни утверждают, что состояние венечных артерий не отличается от их состояния у лиц того же возраста, не злоупотребляющих алкоголем. Другие отмечают атеросклеротические изменения коронарных артерий и аорты. При этом выраженность атеросклеротических изменений других артерий обратно пропорциональна характеру и длительности алкогольной интоксикации. Наиболее выражен атеросклероз у лиц, употребляющих спиртные напитки в кутежном варианте (более 1 бутылки водки или 6 бутылок пива за 1 эксцесс) [3, 13].

Патогистологические изменения миокарда при остром и хроническом воздействии этанола характеризуются наличием белковой и жировой дистрофии КМЦ, носящей очаговый характер. При патологоанатомическом исследовании умерших больных, страдавших при жизни ХАИ, и при остром отравлении этанолом на фоне пьянства отмечают, что при наличии очагов гипертрофии мышечных волокон, большинство их находится в состоянии атрофии. Коронарные артерии обычно без атеросклеротических изменений [3]. При АКМП наблюдается прогрессирующая атрофия мышечных волокон миокарда и выраженная жировая дистрофия почти всех КМЦ [3-4]. При этом ядра КМЦ пикнотичные, различной формы: прямоугольные, вытянутые или имеют неправильную форму. Стромальные изменения характеризуются разрастанием и склерозом межуточной соединительной ткани, особенно периваскулярно, принимающими очаговый или диффузный характер [7]. Кроме того, в строме могут наблюдаться мелкие лимфоидные и гистиоцитарные инфильтаты в ответ на повреждение КМЦ. Изменения в миокарде при остром и хроническом воздействии этанола различны. При экспериментальных исследованиях на крысах выявлено, что однократное введение токсической дозы этанола вызывает в миокарде метаболические изменения и повреждения его структур уже через 30 минут, особенно в микроциркуляторном русле, а через 3 часа была отмечена распространенная фрагментация мышечных волокон, появление фуксинофильных вставочных дисков. Через 24-48 часов появлялись очаги коагуляционного некроза с накоплением в саркоплазме КМЦ PAS-положительного материала и образование круглоклеточных перифокальных инфильтратов, увеличение ширины вставочных дисков при остром воздействии этанолом, асинхронное сокращение КМЦ во всех слоях миокарда [10]. При электронно-микроскопическом исследовании характерным признаком острого воздействия этанола являются изменения в митохондриях с нарушением целостности их наружной мембраны. Кроме того, наблюдается расширение канальцев саркоплазматического ретикулума и Т-системы [13].

При ХАИ вместе с малоизмененными КМЦ встречаются КМЦ с участками пересокращения миофибрилл, вокруг которых митохондрии образуют компактные скопления, имеется также гипертрофия и атрофия мышечных волокон с большим числом липидных включений [14]. Проводили эксперименты на крысах, показавшие, что при острой алкогольной интоксикации имеется отсроченный рост уровня паратгормона, совпадающий по времени с пиком перегрузки миокарда кальцием и гиперкальциемией [11]. Была предложена концепция алкогольной кальцификации миокарда как специфического компонента его алкогольного повреждения.

Патогенез алкогольных повреждений сердца многообразен и связан, прежде всего, с биологическими свойствами этанола, прямым токсическим его действием, влиянием метаболита этанола - ацетальдегида (АА) - на КМЦ, сосудистыми нарушениями и связанной с этим процессами гипоксией, и повреждающим действием на сердце катехоламинов.

Этанол обладает способностью повышать текучесть мембран, изменяя агрегатное состояние липидов в области ионных каналов, вызывая их флюидизацию (разжижение) [24]. В условиях хронического воздействия этанола в мембранах увеличивается содержание холестерина, меняется структура фосфолипидного слоя, в связи с этим разжижение мембран сменяется повышением их ригидности [23].

При этом изменяется способность мембран транспортировать Са++, что является причиной нарушения биоэлектрической активности миокарда. Существует мнение, что первичное воздействие этанола в высоких концентрациях на мембраны КМЦ приводит к нарушению структуры сарколеммы, увеличивая ее проницаемость для полипептидов [9]. Этанол и ацетальдегид усиливают перекисное окисление липидов (ПОЛ) в биологических мембранах, изменяя их липидный состав и нарушая функцию мембранных ферментов [22]. При этом этанол действует на систему окислительного фосфорилирования митохондрий в результате образования эфиров жирных кислот, что ведет к уменьшению продукции энергии. Этанол путем снижения мощности системы антиоксидантной защиты сердца усиливает перекисные процессы в мембранах, вызывая их повреждение. Важная роль отводится нарушениям метаболических процессов в миокарде с нарушением активности ферментов и синтеза АТФ, НАД-зависимых дегидрогеназ, электронно-транспортной цепи митохондрий с угнетением их дыхательной функции, с активацией анаэробного гликолиза, приводящих к гипоксии миокарда [21].

 Этанол и ацетальдегид вызывают спад активности Nа+-, К+-АТФ-азы, приводящий к потере К+ и накоплению Nа+ в КМЦ. Рост доли Na+ и Cl- в КМЦ ведет к расширению эндоплазматической сети и тубулярной системы, разобщению процессов возбуждения и сокращения в миокарде. Прием этанола сопровождается гипомагнезиемией, ведущей к некрозу КМЦ. По мнению многих авторов, ведущую роль в развитии АКМП играет недостаток тиамина и белков, что связано с поражением органов пищеварения при пьянстве и особенно при алкоголизме. Главную роль в алкогольных поражениях сердца отводят АА, стимулирующему выход катехоламинов из нейрогормонов и их массивное накопление в экстранейрональных пространствах сердца.

В последнее время большое значение в патогенезе алкогольных поражений сердца придают нарушениям микроциркуляции. Важность исследований микроциркуляции при остром и хроническом воздействии этанола очевидна, так как некоторые биологические субстанции имеют большое значение в патогенезе ХАИ (катехоламины, гистамины, серотонин, ацетилхолин, молочная и пировиноградная кислоты). Ряд авторов указывает, что алкоголь, воздействуя на мелкие и средние артерии, вызывает их поражение, что является важным проявлением ХАИ и одним из ведущих факторов в патогенезе АКМП. Многие отмечают, что в результате многократного повышения проницаемости сосудов под влиянием этанола возникает отек их стенки, дистрофия и дезорганизация слоев. На более поздних стадиях ХАИ имеются локализованные повреждения с субэндотелиальным скоплением плазматических белков, макромолекул, эластина, PAS-положительных макромолекул, коллагена, что приводит к образованию субэндотелиальных выступов и разрыву интимы [13]. Поражение сосудов может протекать по типу сосудистого склероза и гиалиноза, что ведет к периваскулярному фиброзу [14]. Морфологической особенностью алкогольной микроангиопатии является накопление в цитоплазме эндотелиоцитов, отражающих функциональную недостаточность микроциркуляторного русла.

По современным данным, прежде чем алкоголь проник в КМЦ, надо преодолеть гистогематический барьер (ГГБ) сердца - сложную систему структурно-функционального взаимодействия микроциркуляторного русла и КМЦ [7]. В состав ГГБ миокарда входят сосуды капиллярного русла, периваскулярная соединительная ткань и саркоплазма КМЦ.

Морфологические изменения структуры ГГБ при различных видах ХАИ различны. При остром воздействии этанола, когда концентрация его в крови высока, он оказывает прямое токсическое действие как на сосудистую стенку, так и на форменные элементы крови, особенно эритроциты. При этом нарушается реология крови, имеется расширение капилляров, снижение линейной скорости кровотока, рост агрегации эритроцитов в виде стазов и сладж-феномена [13-14].

Непосредственное действие алкоголя на стенки сосудов микроциркуляторого русла играет большую роль в нарушении кровообращения геморрагического характера (кровоизлияния) [13]. При острой алкогольной интоксикации происходит набухание эндотелия сосудов, разрушение их базальной мембраны, с плазморрагией и фибриноидным некрозом стенок артериол [8, 13]. В совокупности это ведет к гипоксии, которая в сочетании с этанолом дает дистрофические изменения эндотелиоцитов, что способствует нарастанию сосудистой проницаемости и выходу этанола из кровотока в окружающую ткань. Этанол легко растворяется в липидах клеточных мембран, что вызывает их флюидизацию и возможность его прохождения через сосудистую стенку, вызывая плазморрагию. Этанол и плазма крови вызывает мукоидное набухание периваскулярной соединительной ткани, вызывая повышение проницаемости ГГБ для алкоголя и усилению гипоксии гистиона. Сочетание этих факторов ведет к нарушению целостности саркоплазмы КМЦ и росту ее проницаемости [16]. В итоге возникают изменения митохондрий, угнетается их дыхательная функция и развитие энергетического дефицита в миокарде [9, 20]. Возникший энергетический дефицит в миокарде дает снижение сократительной способности сердца вплоть до развития острой сердечной недостаточности.

При ХАИ в эндотелии мелких сосудов нарастают не только дистрофические, но и атрофические изменения [13]. Это связано с медленным повреждающим действием этанола, к которому присоединяется действие его метаболитов, в частности АА. При этом уплотняется базальная мембрана сосудов микроциркуляторного русла [20]. Такие морфологические изменения сосудистого звена ГГБ усиливают гипоксию и создают условия для более глубоких изменений метаболизма миокарда. Этому способствует развивающийся периваскулярный склероз. Повторяющиеся алкогольные эксцессы приводят к мукоидному и фибриноидному набуханию соединительной ткани [7], что сопровождается накоплением в ней крупномолекулярных белков. Эти грубые, прогрессирующие изменения ГГБ в сочетании с ХАИ приводят не только к деструкции саркоплазмы КМЦ и повышению ее проницаемости, а также к тяжелым нарушениям метаболизма миокарда. АА, появляющийся при длительных алкогольных интоксикациях, оказывает ингибирующее действие на синтез актина и миозина, а также угнетает активность Са++-активируемой миофибриллярной АТФ-азы. Снижение активности a-глицерофосфатдегидрогеназы [7] приводит к ослаблению процессов окисления и накоплению в ткани миокарда a-глицерофосфата, являющегося промежуточным продуктом гликолиза. Это обуславливает синтез триглицеридов и накопление их в гипертрофированных КМЦ. При прогрессировании жировой дистрофии КМЦ, в них нарастает энергетический дефицит на фоне нарастния гипоксии. Часть КМЦ атрофируется и гибнет, что способствует появлению и усилению диффузного мелкоочагового кардиосклероза [3, 14]. Сохранившиеся КМЦ, вынужденные компенсировать поврежденные гипертрофируются под влиянием постоянной алкогольной интоксикации (особенно АА) при нарастающих нарушениях ГГБ. В таких условиях развивается фибрилляция отдельных мышечных волокон с их пересокращением, что ведет к смерти от острой сердечной недостаточности.

При алкогольном абстинентном синдроме АА стимулирует высвобождение катехоламинов из нейрогормонов и способствует их накоплению в экстранейрональных пространствах сердца. Экспериментальные исследования [7] при моделировании алкогольного абстинентного синдрома показали, что гиперкатехоламинемия, видимо, есть следствие стресса, сопровождающегося ростом концентрации катехоламинов в крови и накоплением их в КМЦ. В них развиваются очаговые изменения контрактурного типа и некротические, что влечет за собой острую сердечную недостаточность.

Анализ литературы показывает, что при злоупотреблении алкоголем, переходящем в ХАИ, развивается АКМП, представляющая собой некоронарогенное заболевание, при котором поражается миокард. При морфологическом исследовании выявляется жировая дистрофия КМЦ и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Патогенез этой патологии довольно сложен и включает изменения ГГБ сердца.

АКМП является терапевтической проблемой, актуальной в связи с напряженной алкогольной ситуацией в РФ. АКМП часто имеется у лиц молодого возраста, что грозит скоропостижной смертью или ведет к хронической сердечной недостаточности, к инвалидности в трудоспособном возрасте.

 

Литература

 

1. Артемчук А.Ф. // Ж. неврол. и психиатрии.- 2000.- Т. 100, N 9.- с. 21-25.

2. Вирганская И.М. // Здравоохр. РФ.- 1991.- N 6.- С.18-20.

3. Вихерт А.М., Цыпленкова В.Г. // Арх. патол.- 1984.- N 1.- С. 14-22.

4. Грудцын Г.В. // Кардиология.- 1991.- N 48.- С. 94-100.

5. Дегтярев В.В. и др.// Неврол. и псих.- 1990.- N 12.- С. 111-113.

6. Жиров И.В., Огурцов П.П. // Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Алкогольные болезни // ВИНИТИ.- 1998.- N 5 .- С. 1-5.

7. Завитаева И.Б. и др.// Арх. патол.- 1995.- N 6.- С. 15-21.

8. Кактурский Л.В. // Внезапная срочная смерть:Клиническая морфология.- М.: Медицина для всех, 2000.- с. 127.

9. Кирсанов Н.В. и др. // Вопр. наркол.- 1995.- N 4.- С. 48-52.

10. Кустов В.И. и др. // Вестн. Приднестр. ун-та, 1996.- N 1.- с. 148-151.

11. Лаптев В.Я. Системные нарушения метаболизма при острой алкогольной интоксикации (экспериментальное исследование): Автореф. дис... докт. мед. наук.- Новосибирск, 2000.- 33 с..

12. Мамонтова Н.С. Клинико-функциональная характеристика поражения сердца и активность каталазы в сыворотке крови у больных хроническим алкоголизмом: Автореф. дис...канд. мед. наук.- Томск, 1994.- 26 с.

13. Пауков В.С. // Арх. патол.- 1994.- N 1.- с. 38-45.

14. Цыпленкова В.Г. // Алкогольная кардиомиопатия и внезапная сердечная смерть: Автореф. дис...докт. мед. наук., М.- 1988.- 35 с.

15. Ashok J.J. et al. // Amer. j. Gardiol.- Vol. 68, N 8.- P. 805-807.

16. Campbell Patric K. H. et al. // J. Pharm. And Pharmacol.- 2000.- Vol. 52, N 8.- p. 1001-1010.

17. Cina S. J. et al. // Amer. j. Forensic Med. Pathol.- 1996.- Vol. 17, N 4.- p. 271-281.

18. Connell Pamela J. et al.// Cein. Sei.- 2000.- Vol. 98, N 4.- p. 401-407.

19. Daney M. et al // Lanсet.- 1995.- N 84.- p. 38.

20. Ferrandez- Sola J. et al. // Alcohol and Alcohol.- 1997.- Vol. 32, N 3.- p. 333.

21. Kauhannen J. et al. // Arteriolosclerosis, Trombosis. and Vasc. Biol.- 1999.- Vol. 19, N 2.- p. 3001-3006.

22. Keatsky Arthus L. // Alcohol in Health and Disease.- New-York; Barsel.- 2001.- p. 517-546.

23. Lands W. E.M. // Biochem. Biophys.- 1997.- Vol. 34, N 1-2.- p. 212-213.

24. Michael l. et al. // Lablifa.- 1998.- Bd. 7, N 2.- S. 24-26.

 

 

Cardiac Disturbances in the Case of Chronic

Alcohol Intoxication

 

Yu.A. Erokhin, D.F. Khritinin

 

Summary

 

Alcoholic cardiopathy is a therapeutical problem due to a serious alcoholomania in the Russian Federation. The mentioned problem manifests itself rather often in young people and results in sudden death or in chronic cardiac failure, what causes invalidity in able-to-work age.

Key words: cardiopathy, alcoholomania

 



* Патологоанатомическое отделение МУЗ Новомосковская городская клиническая больница