Поражение
сердца при хронической алкогольной
интоксикации
Ю.А.
Ерохин,* Д.Ф. Хритинин
В 1957 году W. Brigden ввел понятие "алкогольная кардиомиопатия"
(АКМП), подчеркивая, что поражение сердца имеет происхождение не воспалительное
и не коронарное. Это - вторичная кардиомиопатия,
связанная с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) [8]. При этом
поражается миокард и клинически наблюдается болевой синдром, нарушение ритма,
увеличение размеров сердца, право- и левожелудочковая недостаточность, низкий
сердечный выброс, а морфологически - дистрофические изменения миокарда, микроангиопатия и мелкоочаговый кардиосклероз [3, 13]. При
этом дистрофические изменения носят мозаичный характер даже в пределах одного кардиомиоцита (КМЦ) [7]. Частота обнаружения АКМП находится
в тесной связи с потреблением алкоголя, а также у больных алкоголизмом [15,
17]. Экспериментально на крысах было доказано, что даже небольшие дозы алкоголя
неблагоприятно действуют на миокард, снижая его сократимость на 10%; средние
дозы - на 35-38%; высокие дозы - на 50%. При этом одновременно уменьшается
максимальное число сокращений и расслаблений мышечных волокон [18]. АКМП по
клиническим признакам диагностирована у 35,5% больных алкоголизмом I-II стадии, в III стадии - у 95,8% [19]. Психиатрами АКМП диагностируется
лишь у 2% больных, а при специальном кардиологическом обследовании - у 30% пациентов
[5].
В силу широкой распространенности АКМП
сердца у лиц, злоупотребляющих алкоголем, проблема пато-
и морфогенеза требует углубленного изучения. От 8 до 15% больных алкоголизмом
погибает от расстройства сердечной деятельности [5]. У 10% больных молодого
возраста с АКМП смерть наступает внезапно или скоропостижно [2], из них 40% внезапно
умерших пациентов - моложе 40 лет [1-3]. Отчетливой параллели между объемом
употребляемого алкоголя, длительностью интоксикации и степенью поражения сердца
часто не бывает. Известны случаи, когда АКМП развивалась после 1-2 лет
употребления сравнительно легких напитков и не формировалась у алкоголиков со стажем,
исчисляемым десятками лет. Это объясняется тем, что в основе развития АКМП
лежит наследственная предрасположенность [8].
Многие исследователи отмечают ведущую роль
алкоголя и его метаболитов в формировании АКМП и относят ее к самостоятельной
нозологической форме (МКБ 10: I42.6) с
характерными клиническими, электрокардиологическими и морфологическими
признаками [1, 4]. Потребление алкоголя значительно повышает риск внезапной
смерти лиц молодого и среднего возраста [2, 14], особенно у спортсменов накануне
соревнований [20]. При этом погибают не только больные алкоголизмом, но и
условно здоровые, систематически или эпизодически потребляющие спиртные напитки
в больших количествах. У 10-35% лиц, умерших внезапно, выявляются
морфологические признаки АКМП различной степени. Необходимо также выявлять
связь потребления алкоголя с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
так как они являются причинами смерти подавляющей доли населения в
индустриально развитых странах, особенно от осложнений ишемической болезни
сердца (ИБС) [17]. Установлено, что риск развития артериальной гипертензии и
нарушения мозгового кровообращения возникает с употреблением алкогольных напитков
[6]. Длительное злоупотребление алкоголем повышает риск развития и увеличивает
тяжесть инфаркта миокарда. Вместе с тем нет ясности о влиянии алкоголя на
развитие и течение ИБС. Известно, что регулярное умеренное употребление
алкоголя снижает риск развития ИБС вне зависимости от сопутствующих факторов:
пол, возраст, национальность, социальный статус, масса тела, табакокурение. Имеются также данные, что стенокардия и
инфаркт миокарда у лиц, ведущих трезвый образ жизни, встречаются чаще, чем у умеренно
пьющих. Эти сообщения послужили поводом для определения границ безопасного, кардиопротективного действия алкоголя, который находится в
пределах 0,7-0,8 г этанола на 1 кг массы тела при регулярном его приеме. В то
же время есть сведения о сомнительной роли кардиопротективного
действия малых доз алкоголя. Причины указанных разногласий в определенной степени
связаны с этническими особенностями потребления алкоголя. Заболеваемость и смертность
от ИБС ниже в тех странах, где традиционным напитком является белое вино. В
современной литературе доминирует понятие "французский парадокс", заключающийся
в более низкой смертности от ИБС во Франции по сравнению с другими странами.
Подобный феномен связывают с регулярным употреблением французами белого вина.
Существует также мнение, что кардиопротективное
действие алкоголя, потребляемого в малых и умеренных дозах, является кажущимся.
Умеренное потребление алкоголя типично для лиц, ведущих трезвый образ жизни,
имеющих высокий культурный, физиологический и психологический статус. Все это
определяет низкий риск заболевания ИБС в большей степени, чем потребление
алкоголя. Повышенная заболеваемость ИБС в популяции трезвенников может быть
обусловлена тем, что в эту категорию входят лица, отказавшиеся от употребления
спиртных напитков в связи с заболеванием сердечно-сосудистой системы и других
органов, а также лица, ранее злоупотреблявшие алкоголем.
Клинические проявления АКМП обусловлены
сердечной недостаточностью с нарушением сократительной функции миокарда [1].
Показательны и данные электрокардиографии. Характерным для АКМП являются
увеличение интервала Q-T, депрессия сегмента Т ниже изолинии и высокий
двухфазный изоэлектрический или отрицательный зубец Т [12].
Секционный материал дает представление о поздних стадиях АКМП. При этом
отмечаются: гипертрофия желудочков сердца, закругление его верхушки, скопление
жировой ткани под эпикардом, расширение полостей, особенно левого желудочка
рост размеров и массы сердца до 300-500 г за счет увеличения массы жира. На
разрезе миокард тусклый, часто глинистого вида с немногочисленными очагами
склероза [3].
Литературные данные о состоянии венечных артерий при злоупотреблении
алкоголем, довольно противоречивы. Одни утверждают, что состояние венечных
артерий не отличается от их состояния у лиц того же возраста, не злоупотребляющих
алкоголем. Другие отмечают атеросклеротические изменения коронарных артерий и
аорты. При этом выраженность атеросклеротических изменений других артерий обратно
пропорциональна характеру и длительности алкогольной интоксикации. Наиболее выражен
атеросклероз у лиц, употребляющих спиртные напитки в кутежном варианте (более 1
бутылки водки или 6 бутылок пива за 1 эксцесс) [3, 13].
Патогистологические изменения миокарда при
остром и хроническом воздействии этанола характеризуются наличием белковой и
жировой дистрофии КМЦ, носящей очаговый характер. При патологоанатомическом
исследовании умерших больных, страдавших при жизни ХАИ, и при остром отравлении
этанолом на фоне пьянства отмечают, что при наличии очагов гипертрофии мышечных
волокон, большинство их находится в состоянии атрофии. Коронарные артерии
обычно без атеросклеротических изменений [3]. При АКМП наблюдается прогрессирующая
атрофия мышечных волокон миокарда и выраженная жировая дистрофия почти всех КМЦ
[3-4]. При этом ядра КМЦ пикнотичные, различной
формы: прямоугольные, вытянутые или имеют неправильную форму. Стромальные изменения характеризуются разрастанием и
склерозом межуточной соединительной ткани, особенно периваскулярно,
принимающими очаговый или диффузный характер [7]. Кроме того, в строме могут
наблюдаться мелкие лимфоидные и гистиоцитарные инфильтаты в ответ на повреждение КМЦ. Изменения в миокарде
при остром и хроническом воздействии этанола различны. При экспериментальных
исследованиях на крысах выявлено, что однократное введение токсической дозы
этанола вызывает в миокарде метаболические изменения и повреждения его структур
уже через 30 минут, особенно в микроциркуляторном русле, а через 3 часа была
отмечена распространенная фрагментация мышечных волокон, появление фуксинофильных вставочных дисков. Через 24-48 часов
появлялись очаги коагуляционного некроза с
накоплением в саркоплазме КМЦ PAS-положительного материала и образование круглоклеточных
перифокальных инфильтратов, увеличение ширины вставочных
дисков при остром воздействии этанолом, асинхронное сокращение КМЦ во всех
слоях миокарда [10]. При электронно-микроскопическом исследовании характерным
признаком острого воздействия этанола являются изменения в митохондриях с
нарушением целостности их наружной мембраны. Кроме того, наблюдается расширение
канальцев саркоплазматического ретикулума и Т-системы
[13].
При ХАИ вместе с малоизмененными КМЦ встречаются КМЦ с участками пересокращения миофибрилл, вокруг которых митохондрии
образуют компактные скопления, имеется также гипертрофия и атрофия мышечных
волокон с большим числом липидных включений [14]. Проводили эксперименты на
крысах, показавшие, что при острой алкогольной интоксикации имеется отсроченный
рост уровня паратгормона, совпадающий по времени с
пиком перегрузки миокарда кальцием и гиперкальциемией
[11]. Была предложена концепция алкогольной кальцификации
миокарда как специфического компонента его алкогольного повреждения.
Патогенез алкогольных повреждений сердца многообразен
и связан, прежде всего, с биологическими свойствами этанола, прямым токсическим
его действием, влиянием метаболита этанола - ацетальдегида (АА) - на КМЦ,
сосудистыми нарушениями и связанной с этим процессами гипоксией, и повреждающим
действием на сердце катехоламинов.
Этанол обладает способностью повышать
текучесть мембран, изменяя агрегатное состояние липидов в области ионных
каналов, вызывая их флюидизацию (разжижение) [24]. В
условиях хронического воздействия этанола в мембранах увеличивается содержание
холестерина, меняется структура фосфолипидного слоя, в связи с этим разжижение
мембран сменяется повышением их ригидности [23].
При этом изменяется способность мембран
транспортировать Са++, что
является причиной нарушения биоэлектрической активности миокарда. Существует
мнение, что первичное воздействие этанола в высоких концентрациях на мембраны
КМЦ приводит к нарушению структуры сарколеммы, увеличивая ее проницаемость для
полипептидов [9]. Этанол и ацетальдегид усиливают перекисное окисление липидов
(ПОЛ) в биологических мембранах, изменяя их липидный состав и нарушая функцию
мембранных ферментов [22]. При этом этанол действует на систему окислительного фосфорилирования митохондрий в результате образования
эфиров жирных кислот, что ведет к уменьшению продукции энергии. Этанол путем
снижения мощности системы антиоксидантной защиты
сердца усиливает перекисные процессы в мембранах, вызывая их повреждение.
Важная роль отводится нарушениям метаболических процессов в миокарде с
нарушением активности ферментов и синтеза АТФ, НАД-зависимых
дегидрогеназ, электронно-транспортной цепи митохондрий
с угнетением их дыхательной функции, с активацией анаэробного гликолиза,
приводящих к гипоксии миокарда [21].
Этанол и ацетальдегид вызывают спад активности
Nа+-, К+-АТФ-азы, приводящий к потере К+ и
накоплению Nа+ в КМЦ. Рост доли Na+ и Cl- в КМЦ ведет к расширению эндоплазматической сети и тубулярной системы, разобщению процессов возбуждения и
сокращения в миокарде. Прием этанола сопровождается гипомагнезиемией,
ведущей к некрозу КМЦ. По мнению многих авторов, ведущую роль в развитии АКМП
играет недостаток тиамина и белков, что связано с поражением органов пищеварения
при пьянстве и особенно при алкоголизме. Главную роль в алкогольных поражениях
сердца отводят АА, стимулирующему выход катехоламинов из нейрогормонов
и их массивное накопление в экстранейрональных
пространствах сердца.
В последнее время большое значение в
патогенезе алкогольных поражений сердца придают нарушениям микроциркуляции.
Важность исследований микроциркуляции при остром и
хроническом воздействии этанола очевидна, так как некоторые биологические
субстанции имеют большое значение в патогенезе ХАИ (катехоламины, гистамины, серотонин, ацетилхолин, молочная и пировиноградная
кислоты). Ряд авторов указывает, что алкоголь, воздействуя на мелкие и средние
артерии, вызывает их поражение, что является важным проявлением ХАИ и одним из
ведущих факторов в патогенезе АКМП. Многие отмечают, что в результате многократного
повышения проницаемости сосудов под влиянием этанола возникает отек их стенки,
дистрофия и дезорганизация слоев. На более поздних стадиях ХАИ имеются локализованные
повреждения с субэндотелиальным скоплением плазматических белков, макромолекул,
эластина, PAS-положительных макромолекул,
коллагена, что приводит к образованию субэндотелиальных выступов и разрыву
интимы [13]. Поражение сосудов может протекать по типу сосудистого склероза и
гиалиноза, что ведет к периваскулярному фиброзу [14].
Морфологической особенностью алкогольной микроангиопатии
является накопление в цитоплазме эндотелиоцитов,
отражающих функциональную недостаточность микроциркуляторного русла.
По современным данным, прежде чем алкоголь проник в КМЦ, надо
преодолеть гистогематический барьер (ГГБ) сердца - сложную систему структурно-функционального
взаимодействия микроциркуляторного русла и КМЦ [7]. В состав ГГБ миокарда
входят сосуды капиллярного русла, периваскулярная
соединительная ткань и саркоплазма КМЦ.
Морфологические изменения структуры ГГБ при различных видах ХАИ
различны. При остром воздействии этанола, когда концентрация его в крови
высока, он оказывает прямое токсическое действие как на сосудистую стенку, так
и на форменные элементы крови, особенно эритроциты. При этом нарушается
реология крови, имеется расширение капилляров, снижение линейной скорости
кровотока, рост агрегации эритроцитов в виде стазов и сладж-феномена
[13-14].
Непосредственное
действие алкоголя на стенки сосудов микроциркуляторого
русла играет большую роль в нарушении кровообращения геморрагического характера
(кровоизлияния) [13]. При острой алкогольной интоксикации происходит набухание
эндотелия сосудов, разрушение их базальной мембраны, с плазморрагией
и фибриноидным некрозом стенок артериол
[8, 13]. В совокупности это ведет к гипоксии, которая в сочетании с этанолом
дает дистрофические изменения эндотелиоцитов, что
способствует нарастанию сосудистой проницаемости и выходу этанола из кровотока
в окружающую ткань. Этанол легко растворяется в липидах клеточных мембран, что
вызывает их флюидизацию и возможность его прохождения
через сосудистую стенку, вызывая плазморрагию. Этанол
и плазма крови вызывает мукоидное набухание периваскулярной соединительной ткани, вызывая повышение
проницаемости ГГБ для алкоголя и усилению гипоксии гистиона.
Сочетание этих факторов ведет к нарушению целостности саркоплазмы КМЦ и росту
ее проницаемости [16]. В итоге возникают изменения митохондрий, угнетается их
дыхательная функция и развитие энергетического дефицита в миокарде [9, 20].
Возникший энергетический дефицит в миокарде дает снижение сократительной
способности сердца вплоть до развития острой сердечной недостаточности.
При ХАИ в эндотелии мелких сосудов
нарастают не только дистрофические, но и атрофические изменения [13]. Это
связано с медленным повреждающим действием этанола, к которому присоединяется
действие его метаболитов, в частности АА. При этом уплотняется базальная
мембрана сосудов микроциркуляторного русла [20]. Такие морфологические
изменения сосудистого звена ГГБ усиливают гипоксию и создают условия для более
глубоких изменений метаболизма миокарда. Этому способствует развивающийся периваскулярный склероз. Повторяющиеся алкогольные эксцессы
приводят к мукоидному и фибриноидному
набуханию соединительной ткани [7], что сопровождается накоплением в ней
крупномолекулярных белков. Эти грубые, прогрессирующие изменения ГГБ в
сочетании с ХАИ приводят не только к деструкции саркоплазмы КМЦ и повышению ее
проницаемости, а также к тяжелым нарушениям метаболизма миокарда. АА,
появляющийся при длительных алкогольных интоксикациях, оказывает ингибирующее
действие на синтез актина и миозина, а также угнетает активность Са++-активируемой миофибриллярной АТФ-азы. Снижение активности a-глицерофосфатдегидрогеназы
[7] приводит к ослаблению процессов окисления и накоплению в ткани миокарда a-глицерофосфата,
являющегося промежуточным продуктом гликолиза. Это обуславливает синтез триглицеридов и накопление их в гипертрофированных КМЦ. При
прогрессировании жировой дистрофии КМЦ, в них нарастает энергетический дефицит
на фоне нарастния гипоксии. Часть КМЦ атрофируется и
гибнет, что способствует появлению и усилению диффузного мелкоочагового
кардиосклероза [3, 14]. Сохранившиеся КМЦ, вынужденные компенсировать
поврежденные гипертрофируются под влиянием постоянной алкогольной интоксикации
(особенно АА) при нарастающих нарушениях ГГБ. В таких условиях развивается
фибрилляция отдельных мышечных волокон с их пересокращением,
что ведет к смерти от острой сердечной недостаточности.
При алкогольном абстинентном синдроме АА
стимулирует высвобождение катехоламинов из нейрогормонов
и способствует их накоплению в экстранейрональных
пространствах сердца. Экспериментальные исследования [7] при моделировании алкогольного
абстинентного синдрома показали, что гиперкатехоламинемия,
видимо, есть следствие стресса, сопровождающегося ростом концентрации катехоламинов
в крови и накоплением их в КМЦ. В них развиваются очаговые изменения контрактурного типа и некротические, что влечет за собой
острую сердечную недостаточность.
Анализ литературы показывает, что при
злоупотреблении алкоголем, переходящем в ХАИ, развивается АКМП, представляющая
собой некоронарогенное заболевание, при котором
поражается миокард. При морфологическом исследовании выявляется жировая
дистрофия КМЦ и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Патогенез этой патологии
довольно сложен и включает изменения ГГБ сердца.
АКМП является терапевтической проблемой,
актуальной в связи с напряженной алкогольной ситуацией в РФ. АКМП часто имеется
у лиц молодого возраста, что грозит скоропостижной смертью или ведет к хронической
сердечной недостаточности, к инвалидности в трудоспособном возрасте.
Литература
1. Артемчук
А.Ф. // Ж. неврол. и психиатрии.- 2000.- Т. 100, N 9.- с. 21-25.
2. Вирганская
И.М. // Здравоохр. РФ.- 1991.- N 6.- С.18-20.
3. Вихерт
А.М., Цыпленкова В.Г. // Арх. патол.- 1984.- N
1.- С. 14-22.
4. Грудцын
Г.В. // Кардиология.- 1991.- N 48.- С. 94-100.
5. Дегтярев В.В. и др.// Неврол. и псих.- 1990.- N 12.- С. 111-113.
6. Жиров И.В., Огурцов П.П. //
Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып.
Алкогольные болезни // ВИНИТИ.- 1998.- N 5 .- С. 1-5.
7. Завитаева
И.Б. и др.// Арх. патол.- 1995.- N 6.- С. 15-21.
8. Кактурский
Л.В. // Внезапная срочная смерть:Клиническая морфология.-
М.: Медицина для всех, 2000.- с.
127.
9. Кирсанов Н.В. и др. // Вопр. наркол.- 1995.- N 4.- С.
48-52.
10. Кустов В.И. и др. // Вестн. Приднестр. ун-та, 1996.- N
1.- с. 148-151.
11. Лаптев В.Я. Системные нарушения
метаболизма при острой алкогольной интоксикации (экспериментальное
исследование): Автореф. дис...
докт. мед. наук.- Новосибирск, 2000.- 33 с..
12. Мамонтова Н.С. Клинико-функциональная
характеристика поражения сердца и активность каталазы в сыворотке крови у больных
хроническим алкоголизмом: Автореф. дис...канд. мед. наук.- Томск, 1994.- 26 с.
13. Пауков В.С. // Арх. патол.- 1994.- N 1.- с.
38-45.
14. Цыпленкова В.Г. // Алкогольная кардиомиопатия и внезапная сердечная смерть: Автореф. дис...докт.
мед. наук., М.- 1988.- 35 с.
15. Ashok J.J. et al. // Amer. j. Gardiol.- Vol. 68, N 8.- P. 805-807.
16.
17. Cina S. J. et al. // Amer. j. Forensic Med. Pathol.- 1996.- Vol. 17, N 4.- p. 271-281.
18. Connell
Pamela J. et al.// Cein. Sei.- 2000.- Vol. 98, N 4.- p.
401-407.
19. Daney
M. et al // Lanсet.- 1995.- N 84.- p. 38.
20. Ferrandez- Sola J. et
al. // Alcohol and Alcohol.- 1997.- Vol. 32, N 3.- p. 333.
21. Kauhannen
J. et al. // Arteriolosclerosis, Trombosis. and Vasc. Biol.- 1999.- Vol. 19, N 2.- p. 3001-3006.
22. Keatsky Arthus L.
// Alcohol in Health and Disease.- New-York; Barsel.-
2001.- p. 517-546.
23. Lands
W. E.M. // Biochem. Biophys.-
1997.- Vol. 34, N 1-2.- p. 212-213.
24. Michael
l. et al. // Lablifa.- 1998.- Bd. 7, N 2.- S.
24-26.
Cardiac
Disturbances in the Case of Chronic
Alcohol Intoxication
Yu.A. Erokhin,
D.F. Khritinin
Summary
Alcoholic cardiopathy
is a therapeutical problem due to a serious alcoholomania in the
Key words: cardiopathy,
alcoholomania