Оценка причин эмоционального стресса у больных с неврологической патологией

 

В.Н. Григорьева, А.Ш. Тхостов*

 

Хронический стресс выявляется более чем у половины обращающихся за неврологической помощью больных. Он существенно влияет на выраженность клинической симптоматики и степень нарушения жизнедеятельности пациентов. Однако сами больные обычно слабо осознают выраженность своего эмоционального напряжения, его причины и взаимосвязь с проявлениями основного заболевания [1]. Осознание ведущих причин психического напряжения можно считать важным шагом на пути преодоления как стресса, так и самой болезни. Трудности диагностики причин стресса во многом определяются их сложностью, необходимостью анализа субъективных реакций человека на объективно происходящие вокруг него перемены, а также неоднозначностью теоретических представлений о происхождении стресса. Опросники, использующие фиксированные перечни различных стрессогенных ситуаций, слабо учитывают их субъективную значимость для человека и не способны охватить все возможные варианты жизненных перемен. Методики экспертной оценки значимости пережитых событий, как и способы наблюдения за поведением человека, трудоемки и малоприменимы на практике. Нашей задачей была разработка и оценка метрических свойств опросника для выявления причин повседневного психического стресса, применимого в клинике нервных болезней. Теоретической основой послужили представления, по которым происхождение эмоционального стресса связано с нарушениями биопсихосоциальных потребностей человека и зависит как от особенностей внешне-средовых перемен, так и от ответных реакций личности [2-4]. Особое внимание уделялось следующим теоретическим положениям.

1) Все внешние психотравмирующие ситуации условно можно разделить на группы, первая из которых включает утраты и лишения (смерть близкого человека, разлука, потеря жилья, увольнение, и др.), сопровождающиеся потерей привычного источника положительных эмоций или исчезновением "объекта", который бы хотелось возвратить. Вторая группа включает возникновение негативных средовых влияний (физическое или психическое насилие, давление, угроза, травма и др.) или появление "объекта", от которого хотелось бы избавиться. Такой подход согласуется с нейрофизиологическими представлениями, по которым отрицательные эмоции возникают или при окончании действия позитивного, или при появлении негативно влияющего стимула  [5].

2) В происхождении хронического психического стресса наряду с объективно происходящими переменами в жизни самого человека и других значимых для него людей большое значение имеют субъективное восприятие, эмоционально-когнитивная оценка и особенности ответной поведенческой реакции человека на стрессирующее воздействие [6]. Субъективная значимость внешнего события определяется степенью его влияния на ведущие биопсихосоциальные потребности человека (потребность в безопасности и самосохранении, в свободе и независимости, в самореализации и достижении целей, в признании, любви и привязанности и др.) и отражается в той эмоциональной и неразрывно связанной с ней когнитивной реакции, которая возникает в ответ на это событие [7, 8]. Характер и выраженность такой эмоционально-когнитивной оценки значимости события зависят не только от его объективных характеристик, но от функционального состояния эмоциональной и когнитивной сфер человека, его прошлого опыта и привычных реакций. Чем выше субъективная значимость негативного события (чем больше личностных потребностей оно нарушает и чем больший смысл придает ему человек), тем большее психическое напряжение оно порождает и тем лучше запоминается [9]. Мелкие неприятности и проблемы, приводящие к незначительным нарушениям отдельных потребностей личности, порождают кратковременные последствия, в то время как тяжелые лишения и удары судьбы, нарушающие большинство актуальных потребностей человека, оставляют глубокий след в его памяти и продолжают влиять на его жизнь долго. Идеаторные и поведенческие реакции, развивающиеся вслед за первичной реакцией на острое стрессирующее воздействие затем способствуют частичному или полному удовлетворению нарушенных биопсихосоциальных потребностей человека, что сопровождается постепенным снижением субъективной значимости произошедших перемен и уменьшением выраженности его психического напряжения со временем. Недостаточность возможностей психологической защиты личности способствует пролонгированию психического напряжения [10].

3) Отрицательные эмоции возникают не только в ответ на возникающие внешнесредовые перемены, но и в процессе мысленных взаимодействий с окружающим миром (воспоминания о событиях прошлого, негативные мысли о настоящем, прогнозы на будущее) [5]. Психическое напряжение сопровождает поведенческую активность, возрастая по мере усиления ее произвольного контроля либо при принуждении к деятельности, не приносящей удовлетворения. Еще одним источником отрицательных эмоций служат дискомфортные ощущения, порождаемые изменениями во внутренней среде организма при соматической патологии.

Опросник причин повседневного стресса (ОППС) предназначен для самооценки причин повседневного психического стресса. Возможность самооценки связана со способностью человека осознавать уровень своего психического напряжения и помнить о вызвавших его событиях. Непосредственным предметом анализа при использовании ОППС является способность удерживать и восстанавливать в памяти следы взволновавших событий и мыслей, условно обозначенная здесь как "стрессодоступность". Эта способность имеет отношение и к внешнесредовым, и к личностным причинам стресса, т.к. зависит как от интенсивности внешнесредовых воздействий, так и от их субъективной значимости для человека, модулируемой его прошлым опытом и мыслительной деятельностью, а также от скорости формирования и характера адаптивных реакций, уменьшающих выраженность стресса со временем. Причины хронического стресса кроются во множестве процессов, разворачивающихся во времени, оценка их возможна лишь в контексте определенных ситуаций и временных рамок. Для выявления ведущих причин стресса нами был выбран период, равный суткам.

Процесс разработки ОППС включал два этапа. На 1-м этапе было выделено 6 групп стрессогенных ситуаций и для каждой из них предложен перечень из 8 причин, в связи с которыми ситуации подобного типа способны порождать эмоциональный стресс, вызывая нарушение актуальных потребностей личности. Потенциально стрессогенными считались ситуации, связанные с негативным воздействием со стороны определенного человека или окружающей биопсихосоциальной среды (соответственно 1 и 2 разделы ОППС); ситуации последействия тяжелых жизненных перемен и лишений (3 раздел ОППС); ситуации проявлений своей собственной мыслительной и поведенческой активности (4 и 5 разделы ОППС); ситуации переживания дискомфортных соматических ощущений (6 раздел). Формулировки причин стресса подбирались так, чтобы не травмировать самооценку человека и не провоцировать социально-желательных, но неискренних ответов (что отличает ОППС от шкал, включающих вопросы-ловушки для уточнения степени откровенности испытуемых). После разъяснения цели исследования и получения согласия на его проведение испытуемому предлагалось вспомнить все происходившие с ним за прошедшие сутки события и указать, было ли у него за это время состояние внутреннего напряжения или дискомфорта хотя бы один раз в ситуациях описанных типов (1 - да, 0 - нет). Оценка результатов велась по сумме баллов, набранных по всем разделам ОППС (интегральная оценка причин стресса) и по каждому их них в отдельности. Проверка 1-го варианта ОППС на 74 здоровых лицах позволила уточнить ряд пунктов.

На 2-м этапе работы шла оценка окончательного варианта ОППС (рис. 3) путем анализа результатов его применения у 133 практически здоровых лиц и 139 больных неврологического стационара. Критериями включения в это исследование являлось согласие на тестирование и отсутствие грубых интеллектуально-мнестических расстройств, затруднявших понимание вопросов. Здоровыми считались трудоспособные лица без признаков острой патологии, находившиеся вне обострения хронических соматических, неврологических или психических заболеваний. В группу практически здоровых лиц вошли 33 мужчин и 100 женщин (средний возраст 36,4+0,8 лет), из них 63 (47,4%) чел. имели высшее и 70 (52,6%) чел. - среднее образование. Средний возраст больных (59 мужчин и 80 женщин) составил 40,5+1,0 лет, из них высшее и среднее образование имели соответственно 55 (39,6%) и 84 (60,4%) чел. У 70 (50,4 %) пациентов отмечались боли в шее, спине и конечностях (вертеброневрологические рефлекторные и корешковые синдромы, фибромиалгия), у 18 чел. (12,9%) - цефалгические синдромы (мигрень, хронические головные боли напряжения), у 27(19,4%) чел. - генерализованная форма миастении, у 14 (10,1%) чел. - гередитарные полиневропатии, у 10 (7,2%) чел. - фокальные формы торсионной дистонии (спастическая кривошея, лицевой параспазм).

Таблица 1

Значения "трудностей" пунктов ОППС

Пункт

опросника

Трудность

пункта (логиты)

INFIT MNSQ

статистика

OUTFIT MNSQ

статистика

Пункты ОППС

Трудность

пункта (логиты)

INFIT MNSQ

статистика

OUTFIT MNSQ

статистика

1.1

1.63

0.94

0.73

4.1

-1.34

0.94

0.93

1.2

0.03

1.08

1.18

4.2

-0.51

1.02

1.04

1.3

0.71

1.05

1.05

4.3

-1.19

0.89

0.81

1.4

0.84

1.15

1.92

4.4

-0.51

0.92

0.85

1.5

0.53

1.18

1.35

4.5

-0.87

1.15

1.14

1.6

1.63

1.02

1.08

4.6

-0.23

0.88

0.80

1.7

1.28

0.95

1.02

4.7

-0.73

0.90

0.82

1.8

1.11

0.96

0.85

4.8

-0.19

1.03

1.05

2.1

0.60

0.89

0.79

5.1

-0.03

0.99

1.02

2.2

-0.05

0.95

0.86

5.2

0.25

0.84

0.70

2.3

0.16

1.11

1.43

5.3

-0.83

0.98

0.97

2.4

0.60

0.94

0.82

5.4

-0.66

0.94

0.89

2.5

0.84

1.01

1.11

5.5

-0.75

1.09

1.11

2.6

0.96

0.94

0.82

5.6

-0.49

1.13

1.19

2.7

0.99

0.96

0.92

5.7

-0.35

1.21

1.38

2.8

0.03

1.07

1.05

5.8

-0.79

1.25

1.44

3.1

-0.13

1.05

1.07

6.1

-1.32

0.98

0.95

3.2

0.16

0.98

1.12

6.2

-0.81

0.89

0.87

3.3

0.07

1.03

0.96

6.3

-0.45

0.92

0.91

3.4

-0.19

0.98

0.95

6.4

-0.73

0.91

0.90

3.5

0.34

1.07

1.01

6.5

-0.73

0.89

0.86

3.6

0.03

1.07

0.97

6.6

-0.05

0.91

0.81

3.7

0.36

1.10

1.24

6.7

-0.13

0.90

0.84

3.8

0.76

1.01

0.91

6.8

0.16

0.91

0.76

 

Примечание: Каждый из 48 пунктов опросника обозначается двузначным числом в соответствии с номером раздела и порядком следования в нем данного пункта; трудность пунктов измеряется в логитах, при этом за начало отсчета (ноль) принимается среднее значение трудности задания; отрицательные значения приписываются более легким, а положительные - более трудным вопросам

 

Метрические свойства ОППС оценивались методом Раш-анализа. Раш-анализ (Georg Rasch - датский математик, автор метода) позволяет определить пригодность порядковой шкалы для измерения способностей человека. Совершать какие-либо арифметические действия с полученными при помощи ординальной шкалы данными (в частности, суммировать набранные по отдельным пунктам баллы для общей оценки измеряемого признака) допустимо лишь при соответствии такой шкалы требованию единоразмерности. Единоразмерность шкалы предполагает, что все ее пункты направлены на выявление одного и того же определенного свойства/способности, она содержит вопросы различной степени трудности, а порядок возрастания трудности вопросов одинаков для всех обследуемых. Общепринятые в Раш-анализе термины "трудность" (применительно к вопросам или пунктам шкалы) и "способность" (применительно к измеряемому шкалой признаку) зародились в период применения этого метода для проверки опросников, измеряющих когнитивные способности человека. Предполагалось, что в случае единоразмерности шкалы при последовательном предъявлении составляющего ее ряда возрастающих по своей трудности вопросов испытуемый вначале дает на них правильные (положительные) ответы, а затем, начиная с определенного уровня их трудности, начинает отвечать на эти вопросы неправильно (отрицательно). При этом уровень способности человека может быть представлен числом правильно решенных задач. В последнее время Раш-анализу стали подвергаться не только опросники, измеряющие уровень исполнительных функций человека, но также и шкалы, оценивающие выраженность субъективных психических состояний и феноменов (например, депрессии, ипохондрии, чувства одиночества), а также клинических симптомов заболеваний [11].

В соответствии с Раш-моделью и трудность вопросов, и способности (свойства) пациентов измеряются в логитах и калибруются в пределах единого континуума значений. Важным показателями метрической оценки пунктов (вопросов) шкалы при Раш-анализе служат MnSq-"фит"-статистики, которые позволяют определить, насколько хорошо или плохо данный вопрос "вписывается" в общий континуум всех вопросов, поддерживая или нарушая единоразмерность шкалы. Чем значительнее MnSq-статистика определенного пункта ОППС превышает величину 1.0, тем больше меняется его трудность для различных больных, тем непредсказуемее получаемые по нему ответы, и тем больше реальные данные отличаются от тех, которые были бы получены при идеальном соответствии этого пункта Раш-модели. Когда значение MnSq-статистики существенно ниже 1.0, это указывает на излишнюю предсказуемость ответов. INFIT MnSq-статистика пункта ОППС более чувствительна к ответам лиц, чьи способности близки к трудности этого пункта, а OUTFIT MnSq-статистика более чувствительна к ответам тех людей, чьи способности далеки от его трудности. Оптимальными считаются значения MnSq-фит-статистик, находящиеся в пределах 0.5-1.5 единиц. Значения MnSq-фит-статистик, равные 1.5-2.0 единицам, указывают на низкую продуктивность соответствующего пункта шкалы, не нарушающего ее общих измерительных качеств. Если фит-статистика какого-либо из пунктов превышает величину 2.0, он признается порочащим метрические свойства ОППС и нуждающимся в замене [12].

Наряду с Раш-анализом для оценки валидности ОППС использован факторный анализ, позволивший определить соответствие предложенных нами разделов опросника реальному описанию совокупности источников стресса. Методом главных компонент выделялись основные факторы, объясняющие большую часть дисперсии ответов на составляющие ОППС пункты. Приближенная оценка числа наиболее значимых факторов велась с использованием графического критерия scree-test (критерия "каменистой осыпи"). Для нахождения интерпретируемого решения шло вращение факторов методом нормализованного варимакса. Оценка концептуальной валидности ОППС велась и путем сопоставления результатов его применения с данными Сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (ГШТД).

Проверка ОППС на воспроизводимость результатов исследования не велась в связи с высокой изменчивостью самого измеряемого свойства. Математическая обработка данных шла с использованием компьютерной программы BIGSTEPS, Version 2.71 (при проведении Раш-анализа) и пакета прикладных программ Statistica 5.5 для Windows.

Результаты. В табл. 1 приведены значения "трудностей" пунктов опросника и их MnSq-фит-статистики. Т.к. особых различий в оценках метрических свойств ОППС при раздельном анализе результатов его применения у здоровых и больных лиц не получено, ниже приводятся данные, базирующиеся на результатах опроса всех 272 обследованных лиц.

Лишь один из пунктов (4 пункт 1-го раздела) имел OUTFIT MnSq-статистику, превышающую 1,5 единиц. Это указывало на то, что на данный вопрос испытуемые давали неожиданно слишком высокие или слишком низкие для их "способностей" ответы в связи с тем, что формулировка оказалась сложной для понимания и выявляла не столько стрессодоступность, сколько другие их свойства. Значение соответствующей фит-статистики не превышало величины 2.0, т.е. этот пункт не порочил метрических свойств ОППС в целом. Такие показатели Раш-анализа говорят о хорошем соответствии данных Раш-модели и о том, что совокупность вопросов составляет непрерывный континуум, а их формулировки не несут с собой бесполезной информации.

На рис. 1 показано соотношение между значениями стрессодоступности обследованных лиц и "трудностей" пунктов опросника. Значения "способностей" и "трудностей" выражены в логитах и отмечены на вертикальном отрезке прямой линии. Каждый пункт ОППС (справа от вертикали) и каждый обследованный (слева от вертикали) обозначен знаком "Х" и размещен в точке измерительного континуума вдоль единого отрезка прямой, калиброванного в логитах.

 

 

Логиты

|

3.0                                                                 +                                                                      

|

X |    

|

X |    

|

2.0                                                               X +                                                                       

|

      | XX

XX |      

X | X

XXX | X      

1.0                                                            XX + XX                                                                 

XXXXXX | XXX        

XXXXX | XXX     

XXXXXXXXXX | X                         

XXXXXXXXXXXXXX | XX                                 

XXXXXXXXXX | XXXXXXX        

0.0                                            XXXXXXXX + XXXXXXXXXX                                          

XXXXXXXXXXX | XXXXX               

XXXXXXXXXXXXXXXXXX | X                                             

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX | XXXX                                                              

XXXXXXXXXX | XXXX               

XXXXXXXXXXXXX | XXXXX                     

-1.0                                                  XXXXXX +                                                                          

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX | X                                                      

XXXXXXXXXX | XX                      

XXXXXXXX |                       

XXXXXXXXXX |                            

XXXXXXXXXXXX |                                  

-2.0                   XXXXXXXXXXXXXXXXX +                                                                        

XXXXXXXXXXXXXX |                                        

XXXXX |               

|

XXXXXX |                  

|

-3.0                                                 XXXXXX +                                                                         

XXX |         

XXXX |            

|

|

X  |     

-4.0                                                         XXX +                                                                         

|

XXX |         

|

 

Обследованные лица           Пункты опросника

 

Рис. 1. Распределение обследованных по уровню их "способности" и пунктов ОППС по степени их "трудности". Каждый символ "Х" справа от вертикали обозначает один из пунктов опросника, место которого определяется его "трудностью". Каждый символ "Х" слева от вертикали обозначает одного из обследованных, положение которого в общем континууме измерений определяется его стрессодоступностью. Наиболее "трудные" вопросы и стрессодоступные лица расположены сверху

 

Из рис. 1 видно, что совокупность значений стрессодоступности обследованных по своей форме соответствует нормальному распределению. Распределение пунктов опросника по своим очертаниям также приближается к нормальному. Диапазон "трудностей" заданий опросника почти в два раза меньше, чем диапазон "способностей" обследованных, и охватывает лишь верхнюю половину последних. Для лиц с низкой стрессодоступностью (высокой стрессоустойчивостью) предлагаемые вопросы оказывались слишком "трудными", и на них они чаще отвечали отрицательно. Результаты факторного анализа общего массива данных, полученных при опросе и здоровых, и больных, показали следующее. Для интерпретации согласно критерию scree-test были оставлены 6 факторов, находившихся левее точки наиболее существенного изменения крутизны графика "каменистой осыпи". Факторные нагрузки на пункты ОППС, приведены в табл. 2.

Таблица 2

 

Факторные нагрузки для 48 заданий (пунктов) опросника после применения метода главных компонент и вращения нормализованных факторов

 

Пункт опрос-ника

Фак- тор 1

Фак- тор 2

Фак-тор 3

Фак-тор 4

Фак-тор5

Фак-тор 6

Доля дисперсии

ответов на задание,

приходящаяся на

1-6 факторы

Пункт  опрос-ника

Фак-тор 1

Фак-тор 2

Фак-тор 3

Фак-тор 4

Фак-тор 5

Фак-тор 6

Доля дисперсии

ответов на задание,

приходящаяся на 1-6 факторы

1.1

 

0,64

 

 

 

 

0,48

4.1

 

 

 

 

 

0,48

0,32

1.2

 

0,35

 

 

 

0,35

0,27

4.2

 

 

 

 

 

0,48

0,31

1.3

 

0,66

 

 

 

 

0,45

4.3

 

 

 

 

 

0,48

0,37

1.4

 

0,51

 

 

 

 

0,28

4.4

 

 

 

 

0,41

0,30

0,37

1.5

 

0,45

 

 

 

 

0,23

4.5

 

 

 

 

 

0,30

0,15

1.6

 

0,68

 

 

 

 

0,48

4.6

0,30

 

 

 

0,33

0,35

0,36

1.7

 

0,62

 

 

 

 

0,47

4.7

 

 

 

 

 

0,59

0,46

1.8

 

0,69

 

 

 

 

0,53

4.8

 

 

 

 

 

0,67

0,47

2.1

 

 

 

0,41

 

0,45

0,42

5.1

 

 

 

 

 

0,48

0,34

2.2

 

 

 

056

 

0,49

0,50

5.2

 

 

 

 

 

0,62

0,52

2.3

 

 

 

0,64

 

 

0,46

5.3

 

 

0,52

 

 

0,30

0,42

2.4

 

 

 

0,60

 

 

0,48

5.4

0,31

 

0,43

 

 

0,30

0,39

2.5

 

 

 

0,64

 

 

0,46

5.5

 

 

0,61

 

 

 

0,43

2.6

 

 

 

0,68

 

 

0,51

5.6

 

 

0,68

 

 

 

0,52

2.7

 

0,35

 

0,52

 

 

0,43

5.7

 

 

0,69

 

 

 

0,51

2.8

 

 

 

0,58

 

 

0,40

5.8

 

 

0,61

 

 

 

0,38

3.1

 

 

 

 

0,35

 

0,26

6.1

0,62

 

 

 

 

 

0,46

3.2

 

 

 

 

0,54

 

0,41

6.2

0,64

 

 

 

 

 

0,51

3.3

 

 

 

 

0,65

 

0,48

6.3

0,63

 

 

 

 

 

0,48

3.4

 

 

 

 

0,71

 

0,55

6.4

0,75

 

 

 

 

 

0,61

3.5

 

 

 

 

0,68

 

0,51

6.5

0,73

 

 

 

 

 

0,52

3.6

 

 

 

 

0,67

 

0,50

6.6

0,74

 

 

 

 

 

0,58

3.7

 

 

 

 

0,38

 

0,27

6.7

0,66

 

 

 

 

 

0,50

3.8

 

 

 

 

0,42

 

0,31

6.8

0,59

 

 

 

0,3

 

0,47

 

 

 

При интерпретации факторной матрицы после вращения особое внимание уделялось пунктам опросника, имеющим по каждому из факторов нагрузку 0,3 и более, что говорило о том, что соответствующий фактор объясняет более 10% дисперсии параметра [13]. Такие нагрузки по первому фактору имели все пункты шестого разделаа и всего два вопроса из других разделов опросника.. По второму фактору нагрузки, превышающие значение 0,3, имели все пункты первого раздела, по третьему фактору - шесть из восьми пунктов пятого раздела, по четвертому фактору - все пункты второго раздела, по пятому фактору - все пункты третьего раздела и три вопроса из других разделов, по шестому фактору - все пункты четвертого раздела и еще семь вопросов из других разделов ОППС. Т.о., каждый из 6 выделенных в результате анализа факторов определял ответы на вопросы лишь одного из шести исходно выделенных раздела ОППС.

По данным корреляционного анализа выявлены статистически достоверные связи между оценками, полученными при использовании ОППС, всеми шкалами теста СМОЛ и показателями ГШТД. Интегральная оценка причин повседневного стресса наиболее сильно коррелировала со значениями второй, третьей и шестой базисных шкал теста СМОЛ (соответствующие коэффициенты корреляции оказались равными +0,43, +0,36 и +0,36, p<0,05). Методом кластерного анализа (с использованием агломеративного способа k-средних) все больные были разделены на две группы (кластера), каждая из которых объединила пациентов, близких между собой по совокупности изучавшихся признаков (рис. 2.). Данные кластерного анализа также указали на то, что рост интегральной оценки ОППС и оценок по каждому из его разделов сопряжено с возрастанием значений всех базисных шкал теста СМОЛ и показателей ГШТД, то есть с ростом общего уровня психического напряжения обследованных.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Средние стандартизированные показатели применения ОППС, теста СМОЛ и ГШТД у лиц первого и второго кластеров

 

Получение данных, свидетельствующих об удовлетворительных метрических свойствах ОППС, позволило проанализировать результаты его применения в описанных группах здоровых и больных лиц с позиций диагностики причин повседневного стресса. Средние балльные оценки, полученные по первому-шестому разделам ОППС в группе здоровых лиц, составили соответственно 1,5+0,2; 1,8+0,2; 2,0+0,2; 3,1+0,2; 3,1+0,2 и 2,0+0,2 баллов. При этом оценки по 4 и 5 разделам достоверно превышали все остальные (р<0,001), то есть возникновение психического напряжения здоровые люди связывали прежде всего со своей собственной мыслительной деятельностью (размышления, воспоминания) и поведенческой активностью.

Средние балльные оценки по первому-шестому разделам ОППС у больных с заболеваниями нервной системы оказались равными соответственно 1,5+0,2; 2,1+0,2; 2,8+0,2; 4,2+0,2; 3,5+0,2 и 4,7+0,2 баллов. Следовательно, наиболее значимыми источниками стресса больные считали свою собственную когнитивную активность (4 раздел ОППС) и неблагоприятные соматические ощущения, порождаемые болезнью (6 раздел). Оценки, полученные по этим разделам, достоверно превосходили все прочие, p< 0,001.

Интегральная оценка причин стресса у больных с неврологической патологией (18,7+0,8) оказалась достоверно большей, чем у здоровых лиц (13,5+0,8, p<0,001). По сравнению со здоровыми, больные выше оценивали стрессогенную роль тяжелых жизненных перемен, в т.ч. вызванных самой болезнью (3 раздел ОППС, p<0,005), собственных негативных мыслей (4 раздел, p<0,001), дискомфортных телесных ощущений (6 раздел, p<0,001). Средние оценки причин стресса, порождаемого межличностными взаимодействиями и негативным действием бытовых трудностей и проблем у здоровых и больных достоверно не отличались.

Результаты применения ОППС при хронических болевых синдромах (цефалгии, дорсалгии) и при выраженных двигательных расстройствах (миастения, спастическая кривошея) отличались лишь тем, что при болях достоверно выше оценивали стрессогенное влияние дискомфортных телесных ощущений (6 раздел ОППС, p< 0,001). Данные РАШ-анализа свидетельствуют о том, что ОППС является одномерной (измеряющей лишь одно свойство) и единоразмерной шкалой, содержит вопросы различной степени "трудности" и позволяет диагностировать различные уровни стрессодоступности обследуемых. При анализе результатов его применения допустимо суммировать полученные по отдельным пунктам баллы и производить с ними другие математические операции таким же образом, как это делается при использовании интервальных инструментов измерения. Результаты факторного анализа подтверждают правомерность объединения различных стрессогенных ситуаций в предложенные нами группы.

 

Самооценка причин повседневного стресса

Уважаемый                                                       

Данный опросник состоит из 6 разделов, посвященных различным типам жизненных ситуаций. Пункты в каждом разделе обозначают те причины, по которым эти ситуации могут вызвать состояние внутреннего напряжения или дискомфорт. Вспомните ситуации, взволновавшие Вас за последние сутки. В конце каждого пункта в квадратике поставьте либо 1, если указанная в нем причина  вызывала у Вас чувство дискомфорта хотя бы раз в ситуациях описанного типа, либо 0, если эта причина на разу не взволновала Вас за прошедшие сутки в ситуациях подобного рода. Таким образом заполните, пожалуйста, все разделы.

 

 

1. Ситуации взаимодействия с каким-то конкретным человеком (членом семьи, знакомым, коллегой, руководителем, подчиненным, клиентом, совсем посторонним человеком), при которых он:

- нанес Вам телесное повреждение, угрожал/оскорблял Вас/других - ?;

- встревожил, напугал или обеспокоил - ?;

- придирался, обвинял, упрекал - ?;

- продемонстрировал Ваше зависимое или подчиненное положение, обязал заниматься неинтересным делом либо заставил себя ждать - ?;

- испортил результаты труда, раскритиковал сделанную работу, принизил значимость Ваших планов или усомнился в Ваших возможностях - ?;

 

 

 

 

 

 

3. Последствия тяжелых  ударов судьбы, перемен или лишений, случившихся за последние полгода (болезнь, несчастье, смерть близкого существа, потеря жилья или перемена места жительства, пожар, стихийные бедствия и др.),

 или последствия серьезных социальных изменений (увольнение, уход на пенсию, изменение должности, изменение привычных обязанностей, перемена  социального статуса и др.)

или последствия общественных потрясений, которые:

- создали угрозу для Вас, близкого Вам человека (его болезнь, несчастье, проблемы, злоупотребление алкоголем) или многих людей - ?;

- лишили Вас  условий  для  отдыха  или  привычной социальной защиты - ?;

- стеснили свободу действий - ?;

- ограничили Ваше привычное жизненное или рабочее пространство - ?;

- помешали Вашей привычной деятельности либо ограничили возможности самореализации или профессионального роста - ?;

- лишили Вас условий для занятий любимыми делами или перспектив заработка - ?;

- разлучили с дорогими для Вас людьми, близкими или друзьями  - ?;

- лишили плодов Вашего прежнего труда или материальных ценностей - ?;

 

2. Встречи с  бытовой неустроенностью,

транспортными проблемами, природными и техническими неурядицами ,

различными непредвиденными, мелкими неприятностями,  которые:

- создали опасность для здоровья Вашего или других людей - ?;

- нарушили покой, встревожили, лишили отдыха - ?;

- потребовали от Вас усилий по устранению ненужных проблем - ?;

- ограничили Вашу привычную свободу действий - ?;

- помешали Вашим планам на день или выполнению основной работы - ?;

- мешали сосредоточиться на главном, отняли силы и время - ?;

- создали конфликтную обстановку - ?;

- лишили привычного комфорта или маленьких удовольствий - ?;

 

3. Последствия тяжелых  ударов судьбы, перемен или лишений, случившихся за последние полгода или последствия серьезных социальных изменений или последствия общественных потрясений, которые:

- создали угрозу для Вас, близкого Вам человека (его болезнь, несчастье, проблемы, злоупотребление алкоголем) или многих людей - ?;

- лишили Вас  отдыха  или  привычной социальной защиты - ?;

- стеснили свободу действий - ?;

- ограничили Ваше привычное жизненное или рабочее пространство - ?;

- помешали Вашей деятельности - ?;

- лишили Вас перспектив заработка- ?;

- разлучили с дорогими для Вас людьми - ?;

- лишили плодов Вашего труда или материальных ценностей - ?;

 

4. Собственные воспоминания и размышления, при которых:

- Вас тревожили какие-то определенные или неизвестные опасности и проблемы, Вы боялись куда-то опоздать, что-то потерять, ощущали свою незащищенность перед судьбой или искали защиты от неприятностей - ?;

- Вы испытывали угрызения совести или сожаления о том, что причинили кому-то вред, либо боялись причинить кому-либо беспокойство в будущем - ?;

- Вас угнетало давление определенных обстоятельств или судьбы в целом, Вы испытывали чувство собственной стесненности и зависимости, сами обвиняли себя в чем-то или искали освобождения - ?;

- Вы испытывали чувство стыда за то, что не оправдали чьих-то ожиданий, или переживали разочарование в своих собственных надеждах, либо боялись обидеть, разочаровать кого-то,  лишиться чьего-то внимания - ?

 

5.Ситуации выполнения личных, семейных, бытовых, производственных и общественных дел, во время которых Вам пришлось:

- заниматься проблемами, связанными с появлением опасности для здоровья или благополучия Вас или Ваших близких - ?;

- защищаться или искать защиты от невзгод и неприятностей - ?;

- отстаивать свое мнение, собственное достоинство или свои права - ?;

- бороться с непредвиденными обстоятельствами - ?;

- согласиться на выполнение трудного дела  - ?;

- выполнить множество обычных повседневных дел - ?;

- уделить непривычно большое внимание одному человеку - ?;

- выполнить множество дел, связанных с оказанием помощи другим - ?

6. Переживание неприятных телесных ощущений), которые:

- ухудшили самочувствие - ?;

- просигналили об опасности для Вашего здоровья и благополучия - ?;

- потребовали от Вас дополнительных усилий - ?;

- нарушили обычный режим жизни, ограничили свободу действий -- ?;

- ухудшили возможность выполнения дел/снизили качество работы  -  ?;

- нарушили планы, отняли силы, нужные для решения важных задач - ?;

- снизили Вашу привлекательность или сделали Вас слабым - ?;

- разлучили Вас с привычным окружением - ?

 

 

Рис. 3. Опросник-анкета

 

Тот факт, что ОППС позволяет определять причины стресса прежде всего у лиц со средним и высоким уровнем стрессодоступности вполне закономерен. При низкой стрессодоступности (высокой стрессоустойчивости) механизмы психической защиты человека работают столь эффективно, что следы стрессогенных воздействий в памяти быстро ослабевают, и средний уровень  психического напряжения остается низким. При этом трудности воспоминания пережитых за день эпизодов психического напряжения во многом связаны с тем, что человек не испытывает такого напряжения на момент обследования. Взаимосвязь между уровнем хронического психического напряжения и способностью человека вспоминать стрессогенные события подтверждается данными корреляционного и кластерного анализа. Сопоставление результатов применения ОППС с данными СМОЛ и ГШТД подтвердило, что способность к произвольному воспроизведению в памяти событий и мыслей, порождавших в течение прошедшего дня негативные эмоции, достоверно связана с общим уровнем псхического стресса. По результатам кластерного анализа, все обследованные могут быть разделены на две полярные группы, первая из которых характеризуется высокими, а вторая низкими (относительно средних значений) оценками разделов ОППС, показателями базисных шкал теста СМОЛ и значениями тревоги и депрессии по ГШТД. Возможно, что склонность к фиксации на негативно окрашенных мыслях и воспоминаниях благоприятствует росту психического напряжения и его хронизации. Само состояние хронического стресса может способствовать повышению

чувствительности к различного рода негативным воздействиям и облегчению извлечения их следов из памяти. Это предположение согласуется с данными литературы, согласно которым выраженное психическое напряжение сопровождается неспецифической дисфункцией лобных долей, нарушением механизмов произвольной регуляции психической деятельности и одновременным усилением тенденции к непроизвольной фиксации внимания на наиболее тревожащих человека стимулах и мыслях; при этом переключение внимания на менее значимые сигналы затруднено [5, 14]. В условиях истощения церебральных энергетических ресурсов при хроническом стрессе растет способность к непроизвольному запоминанию и узнаванию следов индивидуально значимых негативных стимулов, но снижается способность к целенаправленной концентрации внимания на малозначимых объектах взаимодействия, к удержанию и произвольному вызову из памяти субъективно несущественной информации. На склонность к лучшему запоминанию эмоционально отрицательных стимулов при депрессии указывается также в работе [15].

Использование ОППС индуцирует прежде всего узнавание среди предъявляемых описаний признаков тех нарушений личностных потребностей, которые возникали за день. Это может служить объяснением положительного знака выявленных корреляций между способностью вспоминать прошедшие события и общим уровнем психического напряжения обследованных (в то время как результаты мнестических тестов, предполагающих произвольное воспроизведение малозначимых стимулов, коррелируют с уровнем эмоционального стресса чаще всего отрицательно). ОППС может быть использован для экспресс-диагностики основных причин повседневного стресса у больных с заболеваниями нервной системы при краткосрочной психотерапии, важность которой в неврологической практике определяется влиянием стресса на течение заболеваний и эффективность лечения. Тот факт, что больные с неврологической патологией по сравнению со здоровыми выше оценивают стрессогенную значимость серьезных перемен в своей жизни, собственных негативных мыслей и дискомфортных соматических ощущений, говорит об актуальности включения в нейрореабилитационные программы тренировок позитивного мышления и навыков произвольной концентрации внимания на эмоционально-позитивных стимулах.

 

Литература

 

1. Carson A. J. et al. // J. Neurol Neurosurg Psychiatry.- 2000.- Vol. 68.- P. 202-206.

2. Мясищев В.Н. Личность и неврозы.- Л.:Изд-во Ленингр.ун-та, 1960.- 426 с.

3. Судаков К.В. // Ж. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1998.- N 4.- С. 13-19.

4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства.- М.: Медицина, 2000.- 496 с.

5. Rolls E.T. // The cognitive neurosciences: A Bradford Book. The MIT PRESS Cambridge, Massachusetts, London, England, 1996.- P. 1091-1106.

6. Zohar D. // J.of Occupational & Organizational Psychology.- 1999.- Vol. 72, Issue 3.- P. 265-284.

7. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности: Теория и практика психодиагностики.- М.: Ин-т прикладной психологии, 1998.- 512 с.

8. Halgren E., Marinkovic K. // The cognitive neurosciences.- A Bradford Book. The MIT PRESS Cambridge, Massachusetts, London, England, 1996.- P. 1137-1151.

9. Liddle P.F. Disorded mind and brain. The neural basis of mental symptoms.- Great Britain: Cromwell Press Ltd., 2001.- 307 р.

10. Губачев Ю.М. и др. Психогенные расстройства кровообращения.- СПб.: Политехника, 1993.- 248 c.

11. Velozo C.A. et al. // Arch Phys Med Rehabil.- 1995.- Vol. 76.- P. 705-712.

12. Linacre J.M. // Rasch Measurement Transactions.- 2002.- Vol.16, N 2.- P. 878

13. Бурлачук Л.Ф. Психодиагностика.- СПБ.:Питер, 2002.- 352 с.

14. Lezak M.D. Neuropsychological assessment. Third ed.- New York, Oxford, Oxford University Press, 1995.- Р. 1021.

15. Хомская Е.Д., Батова Н.Я. Мозг и эмоции: нейропсихологическое исследование.- М.: Изд-во Моск. ун-та.- 1992.- 180 с.

 

 

Stress causes` evaluation in the neurological

patients

V.N. Grigorieva, A.S. Thostov

 

Summary

 

We offered self-questionnaire "Causes of Daily Stress" for the patients with neurological pathology. To determine the measurement properties and validity of the questionnaire the Rasch analytic techniques and factor analysis were used. Data sets from 133 healthy people and 139 patients were analysed. It was revealed, that the questionnaire fitted the Rasch model well, was relevant and useful for the stress causes assessment in the neurological clinic.

Key words: neurological pathology, Rasch analytic techniques

 

 

 

 

 


* Нижегородская государственная медицинская академия, Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова