НОВЫЙ СПОСОБ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
БЫСТРОРАСТУЩЕЙ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ
А.И.Малышкина, Ю.С.Анциферова, Л.В. Посисеева,
Н.Ю.Сотникова*
Миома матки -
заболевание репродуктивной системы, имеющееся у 25-30% женщин [1]. До 80% всех
случаев заболевания встречается у женщин репродуктивного возраста [1], у 50% из
них имеет место быстрый рост миомы матки (БРММ), что является показанием к
радикальной операции, последствиями которой является утрата менструальной и
детородной функций, выраженные нейроэндокринные, вегето-сосудистые
и психоэмоциональные нарушения [2]. Под БРММ понимают
увеличение общих размеров опухоли за год или менее на величину, соответствующую
5-недельной беременности [3]. Имеется 2 клинико-морфологических варианта БРММ -
"ложный" и "истинный". БРММ расценивается как "истинный", если в его основе
лежит пролиферация гладкомышечных элементов миомы, и как "ложный", если рост
объема опухоли связан с возникновением в ее паренхиме дегенеративных изменений
и отека [4]. Достоверных критериев дооперационной дифференциальной диагностики
характера БРММ нет. Выявление патогенетических факторов, влияющих на БРММ,
может оптимизировать тактику ведения пациенток и избежать радикальных
оперативных вмешательств.
Цель работы - изучение
продукции эпидермального фактора роста (ЭФР) в
эндометрии.
Материал и методы. В гинекологической клинике ГУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова"
МЗ РФ обследованы 72 женщины, в т.ч. 28 женщин
с БРММ больших размеров, которые были прооперированы путем лапаротомии или
лапароскопии (основная группа); 30 женщин с миомой матки стабильно малых
размеров, поступивших для проведения гистероскопии с
диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала (группа
сравнения); 14 здоровых женщин, обратившихся для введения внутриматочной
спирали (контроль). У женщин основной группы размеры матки
превышали 10 недель беременности, и за последний год отмечен рост матки на 4-5
недель беременности и более. Размеры матки у пациенток группы сравнения менее
9-недельного срока беременности, роста опухоли нет.
В схему обследования
входили общеклинические, морфологические,
эндоскопические и иммуноферментные методы. В ходе гистероскопии
у больных с опухолями было исключено сочетание основной патологии с внутренним эндометриозом. Исследовали биоптаты
эндометрия. Для получения мононуклеарных клеток (МНК)
эндометрия применяли стандартный безферментативный
метод [5]. Обогащенную фракцию МНК выделяли центрифугированием в градиенте
плотности фиколл-верографина (d=1,078). Клетки из интерфазного кольца "среда 199/фиколл-верографин"
дважды отмывали в среде 199 и инкубировали в концентрации 2´106 кл/мл при 37 град.
С без стимуляции (24
часа). После инкубации супернатанты (СН) культур
отбирали, центрифугировали при 6000 об/мин, замораживали при 20 град.
С. Определляли концентрацию ЭФР (нг/мл) в СН МНК эндометрия с помощью коммерческих
тест-систем "ACCUCYTE" производства CYTIMMUNE (Maryland, USA) - твердофазный
иммуноферментный анализ. Предел чувствительности тест-системы - 0,195 нг/мл. Измерение вели на микропланшетном
ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland) при длине волны 490 nm.
Таблица
Средние показатели ЭФР в СН МНК эндометрия
Группы наблюдения |
Показатель ЭФР, нг/мл |
Здоровые женщины (n=14) |
5,77+0,98 |
Женщины с миомой матки стабильно малых размеров (n=30) |
5,34+0,44 |
Женщины с БРММ (n=28) |
9,64+1,15** |
*
- достоверность различий между лицами с БРММ и здоровыми (** - p<0,02)
Результаты. Сравнительный анализ продукции ЭФР в эндометрии у
женщин с миомой матки выявил, что средний показатель ЭФР у женщин с миомой
матки стабильно малых размеров не отличался от такового у здоровых, а у больных
с БРММ - почти в 2 раза его превышал (p<0,02,
табл.). ЭФР - глобулярный белок,
который действует как сильный митоген, он найден в
крови, цереброспинальной жидкости, молоке, слюне, желудочном и панкреатическом
соках [6]. Роль ЭФР в патогенезе миомы матки: он индуцирует
митотическую активность в неизмененном миометрии и в
узле, действуя через рецепторы к эстрогенам и прогестерону [7].
Установленный нами
значительный рост продукции ЭФР в эндометрии женщин с БРММ говорит о том, что
рост опухоли регулируется локальными факторами, в частности, функциональным
состоянием эндометрия. Это согласуется с литературными данными о том, что
пролиферативная активность клеток эндометрия в высокой степени коррелирует с темпом роста миомы. Морфоденситометрические
показатели эндометрия характеризуются более высокими значениями и являются
информативными параметрами, достоверно различающими группы больных по темпу
роста опухоли, чем аналогичные показатели миометрия и
миоматозных узлов [8]. Анализ клиники и итогов
морфологического исследования удаленной матки у женщин с БРММ позволил выделить
две подгруппы с "истинным" и "ложным" ростом опухоли. 1-ю подгруппу составили
16 женщин с БРММ и явлениями пролиферации. Для них были характерны размеры
матки, соответствующие 10-12-недельному сроку беременности, давность
заболевания 1-2 года, наличие единичного миоматозного
узла. В клинике заболевания преобладали нарушения менструальной функции (НМФ)
по типу гиперполименореи с падением гемоглобина, что
и было показанием к оперативному лечению. Морфологическое исследование
операционного материала показало, что во всех случаях миоматозная
матка имела структуру лейомиомы, причем у 6 женщин
отмечены явления пролиферации, а у 10 - лейомиома с
еще и с очаговыми вторичными изменениями.Во
2-ю подгруппу вошли 12 пациенток с БРММ больших размеров (13-24 недели
беременности); увеличение матки шло за счет отека и некроза
множественных миоматозных узлов (признаки "ложного"
роста опухоли); давность заболевания - 3-18 лет. Особенностью заболевания
является триада симптомов - НМФ, болевой синдром, дизурические
явления. При морфологическом анализе удаленной матки выявлена лейомиома с обширными вторичными изменениями без признаков
пролиферации.
Средний показатель ЭФР в
супернатантах 24-часовых культур эндометриальных
МНК у женщин с "истинным" характером роста миомы матки составил 11,87+1,72 нг/мл и был выше, чем у женщин с "ложным"
(6,65+0,9 нг/мл, p<0,02) .
Мы
предложили к внедрению способ дифференциальной диагностики БРММ (приоритетная
справка на изобретение N 2003125893 от 25.08.03.). Способ заключается в
том, что в супернатантах МНК эндометрия женщин с БРММ
определяют содержание ЭФР, и при значениях этого показателя, равном 6 нг/мл и менее, диагностируют "ложный" рост лейомиомы матки, а при значениях более 6 нг/мл - "истинный". Клинические испытания способа показали
его точность (75,8%), специфичность (81,0%) и чувствительность (71,0%). Предлагаемый
способ может применяться как скрининговый метод
дооперационной дифференциальной диагностики типа БРММ. Обследование возможно в
амбулаторных условиях без привлечения многочисленного персонала, не ведет к
временной утрате трудоспособности. Правильная интерпретация итогов обследования
лиц с БРММ позволит выбрать оптимальную тактику лечения и, возможно, избежать
радикальной операции у женщин репродуктивного возраста.
Литература
1. Сидорова И.С. и др. // Вест. Рос. асс. акуш.-гин.- 1998.- N 4.- С. 86-88.
2. Вихляева Е.М. // Вестник РАМН.-
1997.- N 2.- С. 16-20.
3. Вихляева Е.М., Василевская Л.Н.
Миома матки.- М.: Медицина.- 1981.- 158 с.
4. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома
матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии).- СПб.: Элби-СПб.-2000.- 130 с.
5. Иммунологические методы / Под ред. Х. Фримеля.- М: Мир, 1979.- 518 с.
6. Пальцев М.А., Иваново А.А.
Межклеточные взаимодействия.- М.:Медицина.- 1995.- 224 с.
7. Ichimura T. et al. // Fertil. Steril.- 1998.-Vol. 70.- P. 967-971.
8.Гасанова С.Ш. Пролиферативная активность клеток эндометрия, миометрия и миоматозных узлов у
больных миомой матки: Автореф.дис.
...канд.мед.наук.- М., 2001.- 24с.
* 153731, г.Иваново, ул.Победы, д.20, ГУ "Ивановский НИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова"
МЗ РФ, тел (0932) 371397, e-mail - ivniimid@ivnet.ru